科學防治肺結節 遠離肺癌不糾結

白春學 陳振光

什么是肺結節？

影像學示直徑≤3 厘米的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影。可為孤立或多發，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。局部病灶直徑>3 厘米者則稱為肺腫塊。

肺結節如何分類？

肺結節可按以下三種方法進行分類：

1.數量分類

單個病灶定為孤立性，孤立性肺結節為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 厘米且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影;2個及以上的病灶定義為多發性，需要與轉移性肺腫瘤鑒別診斷。

2.密度分類

實性肺結節，間質血管看不見;亞實性肺結節包括純磨玻璃樣結節和部分實性結節，表現為間質樣改變，中間實性，周圍是磨玻璃樣。

3.病灶大小分類

在2018年版的專家共識提出大小分類：微小結節（直徑<5毫米）、小結節（直徑5～10毫米）、肺結節（直徑 30毫米以下）。這樣分類有助于分級診療。

對<5毫米微小結節的患者來說，半年甚至一兩年之內都沒有很大的威脅，可以放心地在基層醫院管理。

對5～10毫米的小結節可以在有診治經驗的中國肺癌防治聯盟肺結節診治分中心管理。

對≥10毫米的肺結節則應該盡早診治，如果不能確診，建議多學科會診。

哪些人群需重點篩查？

鑒于我國吸煙及被動吸煙人群比例高及肺癌發病年輕化的現狀，高危人群可定義為年齡≥40歲且有以下因素者：

吸煙≥400年支（或20包年），或曾經吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時間<15年。

環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。

病史：慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者。

既往史：患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

如何做到早期發現肺結節？

其實這與我們的體檢意識有著重要的關系。

過去大多數人是出現了癥狀才去就診，即出現了咳嗽、胸痛等癥狀，才想到去醫院就診，做個胸片或CT。這個時候往往查出來有肺結節，大多是惡性腫瘤，有的甚至到了晚期，連手術的機會都沒有了。因此早期進行肺結節的篩查是非常重要的。

目前，胸部CT被公認為顯示肺部病變最敏感的影像學檢查方法。隨著胸部影像學技術的發展，以前X線片或厚層CT難以發現的肺內細小變化通過高分辨率CT都能夠清楚地被篩查出來。

所以建議大家要早期發現肺結節，必須要以胸部CT平掃檢查作為體檢項目之一。

體檢發現肺部結節就是肺癌？

“陳教授，我的體檢報告說我有肺部結節，這不是肺癌吧？”有這種想法其實就是自己嚇自己，都還沒確定呢，心態就已經崩盤了！

第一個患者，55歲男性，吸煙多年，體檢發現右上肺一個半實性小結節，部分磨玻璃樣，中心為小片實性密度。目前也沒有觀察到有血管穿入的影像，不一定是肺癌，可以繼續觀察。

第二個患者，44歲女性，不抽煙，家里人也不抽煙，體檢發現右下肺實性結節，位于胸膜下，內部密度非常均勻。

我告訴她不要驚慌，這多半是個良性的結節。

她姐姐陪著她一起過來看病，也要求進行胸部CT檢查，結果發現姐姐右肺一個純磨玻璃樣結節，有血管穿過，建議最好手術切除。

其實，如果把各種各樣的肺結節看作一個大家族，這個家族中大部分成員是“善良”的，也就是良性結節;但也有一部分成員是“壞家伙”，是惡性結節，會發展成肺癌。

國外曾經進行了一項針對肺癌高危人群的研究，結果發現進行CT篩查的26 722人中有6400多人查出肺結節，比例高達24.2%，但最終確診肺癌的只有649人，僅占肺結節人群10%。

也就是說，查出肺結節，沒必要過于擔心，大多數的肺結節不會發生癌變，但也不能對其置之不理，應該定期復查。

當胸部CT檢查出肺部結節影，有哪些情況要引起重視？

當體檢胸部CT發現肺部結節影，有下列情況的要注意可能是早期肺癌的表現：

（1）含實性成分的磨玻璃樣結節影。

（2）結節影形態類圓形或分葉狀。

（3）增強CT結節影有中度以上增強。

（4）結節影伴有血管集束征（毛刺），結節影伴有胸膜牽拉凹陷征。

（5）結節影內伴有小空泡。

（6）隨訪中出現體積增大、密度增加或實性成分增多。

什么樣的情況下肺結節需要做增強CT？

“不是已經做了CT嗎？怎么還要做一個增強CT呢？”熊大叔的家屬對醫生的建議，很明顯不太理解，著急中看得出有一絲懊惱。

熊大叔是在上個月體檢的時候做了胸部CT檢查，發現了肺內有邊緣并不規則的結節影，來到醫院后被醫生建議做一個增強CT檢查。那么為什么有的患者在普通胸部CT檢查后還需要多加一個增強CT檢查呢？這個問題也是我們工作中經常會被問到的。

所謂增強CT就是把一種含碘的造影劑藥物從靜脈注入血管內同時進行CT掃描，這樣可以發現普通CT掃描所不能發現的病灶，也可對普通CT發現的病灶的血液供應情況加以判定，增加病灶相關的信息量，以便醫生對病灶定性分析及明確診斷。

我們平常說肺結節檢查都是做CT平掃或者低劑量的CT檢查，那什么樣的肺結節需要做增強CT呢？

概括來說，對10毫米以上的實性結節或者更大的肺部占位來說，增強CT掃描是具有價值的。

另外，如果我們發現肺結節具有一些懷疑是癌變的特征時，也需要做增強CT。如肺結節出現了毛刺、分葉;或者磨玻璃樣結節內出現了實性成分;或者一個半實性肺結節里面實性成分增加了、實性的比例提高了。

這個時候就要懷疑它有癌變的可能性，需要做增強CT，尤其當肺結節出現了血管侵入時，更要高度懷疑是否有癌變的可能，需要做增強CT檢查。

什么情況下的肺小結節需要做PET-CT？

PET-CT，根據字面，就是將PET和CT完美結合起來的一種檢查方式。

通過前者可以對患者的病灶功能以及代謝進行詳細的檢查，而后者可以為患者提供病灶的精確解剖定位。

因此，在一次顯像之下就可以了解到患者身體各個方位的圖像，有著定位準確的特點，可以非常直觀、一目了然地了解自身的身體狀況，因此可以早期發現疾病，當前主要應用在腫瘤以及心腦疾病的診斷上。

對于肺結節的檢查，其實PET-CT對肺小結節的診斷價值有限。PET-CT能顯示病灶的葡萄糖代謝水平，一般來說，惡性結節的脫氧葡萄糖攝取量高于非實性成分結節。

純磨玻璃樣小結節不推薦做PET-CT。直徑大于10毫米且實性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃樣小結節，定性困難者可行PET-CT檢查。

PET-CT也很難顯示直徑10毫米以下的實性肺小結節，而診斷10毫米以上的惡性肺結節的敏感性和特異性分別是96.8%和77.8%。

所以，對結節呈現毛刺征、有血管穿過的，或直徑大于10毫米的肺實性結節和直徑大于10毫米且實性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃樣小結節可以做PET-CT進行輔助診斷，同時也可以了解是否有轉移。

發現肺結節，到底需不需要吃藥？

現在移動互聯網很發達了，大家也經常能在網上看到關于肺結節的防治資訊。其中也不乏建議藥物治療的宣傳。

當發現肺結節后，肺結節的性質在尚未明確的情況下，并不建議患者盲目用藥治療肺小結節。

門診遇到的案例中，有些結節在隨訪過程中可自行消失，而有些結節逐漸增大最終確診為惡性而需要盡早手術干預。在臨床中，只有一種肺結節情況會考慮服藥治療，那就是炎癥。

在發現肺結節后，專業的臨床醫生會根據患者肺結節的可能性質做出相應的處理措施。

如果是急性炎性病變所導致的肺結節，如邊緣不清楚的磨玻璃樣結節等，建議患者進行實驗性的抗感染治療，包括靜脈注射或者口服抗生素，然后定期復查胸部CT觀察小結節變化。

一般治療1個月后復查，會出現下列情況：

（1）如果結節縮小、吸收或者密度變淡，可考慮肺結節為良性病變可能。

（2）如果肺結節逐漸出現毛刺、空泡、棘狀突起、分葉、血管進入等現象時，就要注意這個結節是惡性結節或高危結節，要采用進一步的方法來診斷和行手術治療。

盡早明確結節性質，不建議患者盲目用藥，以免耽誤病情。

另外，在抗感染治療中，建議藥物治療時間在兩周左右，最長1個月。

其余情況，使用任何藥物價值都不大。對市面上所售的一些抑制結節增生的藥物，其臨床確切療效有待進一步商榷。

由于人體自然免疫力可能在腫瘤的發生發展中具有重要作用，適當鍛煉、規律作息、合理飲食、心理健康等這些提高免疫力的因素可能對肺結節的發生和變化有一定的作用。

醫生說是磨玻璃樣結節，那還需要觀察嗎？

磨玻璃樣結節，無論是一個或者多個，都需要觀察。

臨床上醫生會根據肺結節的特征，包括結節的位置、結節的大小、結節的邊緣、結節的內部密度、結節的鈣化情況、結節生長速度等，對其是良性還是惡性（肺癌）進行鑒別診斷。

肺的磨玻璃樣結節指的是那些表現出局部淡薄的密度增高影的結節，密度相對均勻，這種“相對”多數是良性，但也并非就沒有惡性可能。

一般而言，純磨玻璃樣結節可見于炎癥、局灶性纖維化（就是通常說的“瘢痕”）、非典型腺瘤樣增生，也可見于早期的或者原位的腺癌。

其中部分純磨玻璃樣結節，若經過一段時間后密度增高，形成半磨玻璃樣或混雜磨玻璃樣改變，甚至完全實性，則常提示病灶生長比較活躍，需要高度注意癌變可能;如果結節超過15毫米且持續不縮小，密度出現混雜變化，惡性程度就很高了。

所以概括說來，純磨玻璃樣結節也需要觀察。

在隨訪觀察的建議上，對小于8毫米的結節，若有腫瘤家族史、吸煙史、二手煙史等高危因素，建議每3個月做一次CT復查或結合腫瘤標志物進行核查。如果沒有高危因素，可以每6個月做一次隨訪復查。

肺結節的大小和增長速度，可以判斷良惡性嗎？

48歲的梁先生在體檢中發現了5毫米左右的肺結節，他非常擔心。因為他抽煙28年。

我認真地看了他的片子，告訴他，他的結節雖然是磨砂玻璃樣，但是很小，也沒有什么特殊的外觀，定期檢查就可以了，暫時不需要手術。至于檢查的間隔時間，要根據有沒有一些高危因素來決定。

聽到我的意見，梁先生舒了一口氣。

現在大家注重體檢了，經常有人被查出肺結節，肺小結節的檢出率相當高。

對于肺結節，有一部分人是“不拘小節”，有的人“謹小慎微”，過分擔憂而寢食難安，到處咨詢或反復檢查。

其實，正確的做法是依靠各種現代化診斷方法，開展早期篩查、早期診斷。如果是偶然發現的肺結節，最好交由正規醫院、專業團隊評估肺癌的風險，做準確的抉擇。

（1）結節的大小可不可以判斷良惡性？

根據對超千例的肺部結節的臨床觀察發現：

①如果肺部結節直徑小于0.5厘米，惡性的可能性很小。

②直徑0.5～1厘米，惡性可能性為6%～28%。

③直徑超過2厘米的肺結節，惡性的概率就超過40%了。

（2）結節的長大速度可不可以判斷良惡性？

結節的長大速度，醫學上稱為結節的倍增時間，是指病灶的體積增加1倍所需要的時間，也就是球形病灶直徑增加26%所需要的時間。

由于良惡性結節的倍增時間不同，因此可以作為鑒別良惡性的標準：

一半惡性結節的倍增時間大多為40～360天，良性結節往往小于1個月或大于16個月。如肺部實性樣小結節超過2年無變化，而磨玻璃小結節超過3年無變化，一般多為良性結節。

當然，大部分肺小結節是良性的，只有少數結節有惡變的可能。

肺結節手術是不是大手術？

“醫生，這肺結節手術是不是大手術啊？我有工作，還要照顧兩個孩子，最大才7歲。 怎么辦？”在門診，趙女士說著說著，眼睛泛起淚光。

也許是擔心住院做手術，家里小孩沒人照顧，亦或是擔心手術影響了她后續的正常工作、生活，趙女士才如此著急。

肺結節手術大多數選擇胸腔鏡微創方式。

患者手術中多采用全麻、氣管內雙腔插管，側臥體位，一般在胸壁上開3個1.5厘米長的小切口即可完成手術。由于不切斷胸壁肌肉，與常規開胸手術相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，大大減少了手術創傷。

但是如果肺小結節切除了以后，經過病理活檢發現是肺癌，就要做肺癌的根治性切除手術。這就屬于從肺小結節的切除手術演變成了肺癌的根治性切除手術，這在國家各級的手術分級標準里面都算4級手術，屬于大手術。

而手術創傷越大，對免疫功能的影響就越大。胸腔鏡手術對免疫功能的影響大大減少，手術后當天患者即可以下床活動。

概括來說，胸腔鏡手術有以下特點：手術創傷小，術后疼痛輕，對肺功能影響小，對免疫功能影響小，術后并發癥少。所以我們說肺結節的手術是“小”手術。

因為創傷小，對以后的生活影響也小，患者常規1周之內能出院，1個月左右生活自理。