支氣管擴張癥合并多藥耐藥銅綠假單胞菌感染患者的炎癥免疫指標特點

遲妍 李星 馬震 徐玉惠 錢東華

(吉林大學白求恩第一醫院呼吸與危重癥醫學科，吉林 長春 130021)

支氣管擴張癥是以反復感染、咳嗽、咳膿痰、咯血為特點的疾病，銅綠假單胞菌是支氣管擴張癥合并感染患者痰培養陽性結果中最常見的細菌。由于該細菌自身的特點，易出現多藥耐藥，導致治療效果不理想。本研究分析支氣管擴張癥合并多藥耐藥銅綠假單胞菌(MDRP)感染的炎癥免疫指標特點。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年8月至2017年3月于吉林大學第一醫院呼吸內科確診的185例支氣管擴張癥合并銅綠假單胞菌感染住院患者作為研究對象。納入標準：所有患者符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識(2012年)》中的支氣管擴張癥診斷標準〔1〕，年齡均大于18歲，50～79歲，平均(64.02±11.92)歲；男78例，女107例。均因肺部感染住院治療，臨床資料完整，均經痰標本培養診斷為銅綠假單胞菌感染。排除標準：排除合并慢性阻塞性肺疾病、特發性肺纖維化、惡性腫瘤、腦卒中、急性冠狀動脈綜合征、自身免疫病、血液系統疾病、肝腎功能不全的患者；已明確診斷肺外感染及既往有肺手術史的患者；痰樣本培養明確診斷多種病原菌混合感染的患者。

1.2觀察指標

1.2.1銅綠假單胞菌的耐藥性檢測 于患者入院后的第1天清晨漱口后，自然排出的第二口痰放于無菌器皿內，立即送檢。然后進行革蘭染色，應用德國生產的hund D-6330 Wetzalar 21顯微鏡選出每一個低倍鏡視野中中性粒細胞數量>25個、上皮細胞<10個的痰標本放于血瓊脂培養液中進行培養，應用全自動細菌鑒定儀(西門子Microscan WalkAway96)鑒定細菌菌種。質控菌種為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、白色假絲酵母菌(ATCC90028)，質控菌種均購自上海桑戈生物科技有限公司。采用紙片擴散法對痰標本中分離的銅綠假單胞菌進行藥敏試驗，藥敏紙片購自英國Oxoid公司，根據美國實驗室標準化委員會(NCCLS)制訂的標準對藥敏試驗結果進行判定〔2〕，并對MDRP檢出情況進行分析。

1.2.2炎癥免疫指標檢測 于入院后第2日清晨采集所有患者空腹靜脈血2管，其中，全血樣本用于檢測紅細胞沉降率(ESR)，采用流式細胞法檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數，并計算CD4+/CD8+T淋巴細胞比值。另取血樣分離血清，采用化學發光法檢測血清C反應蛋白(CRP)。

1.2.3臨床特征分析 對MDRP感染患者和非MDRP感染患者的年齡、性別構成、體重指數(BMI)、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、應用抗菌藥物情況等進行對比和分析。

1.3統計分析 采用SPSS23.0軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，單因素分析有統計學意義的因素納入多因素分析，采用Logistic多元回歸分析進行多因素分析。

2 結 果

2.1MDRP和非MDRP組炎癥免疫指標比較 共有35例患者確診為MDRP感染，檢出率為18.92%。MDRP組的外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數、ESR及血清CRP水平均明顯高于非MDRP組，CD4+/CD8+T淋巴細胞比值明顯低于非MDRP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2MDRP組和非MDRP組臨床特征比較 MDRP組應用多種抗菌藥物(26例)、合并糖尿病的例數(9例)明顯高于非MDRP組(22例，7例)，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而MDRP組與非MDRP組年齡〔(64.41±11.26)歲vs (63.93±12.58)歲〕、男女比例(16/19例 vs 62/88例)、吸煙史(13例 vs 59例)、BMI〔(22.15±3.28) vs (22.41±4.13)kg/m2〕、合并高血壓比例(5例 vs 20例)等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3支氣管擴張癥合并MDRP感染的相關因素分析 以單因素分析差異有統計學意義的因素為自變量，以是否發生MDRP感染為因變量，進行Logistic多元回歸分析，結果顯示，支氣管擴張癥合并MDRP感染的發生與外周血CD4+/CD8+T淋巴細胞比值、血清CRP水平、應用多種抗菌藥物具有相關性(P<0.05)，其中，較高的外周血CD4+/CD8+T淋巴細胞比值為保護因素，較高的血清CRP水平和應用多種抗菌藥物為危險因素。見表2。

表1 MDRP和非MDRP組炎癥免疫指標的比較

表2 支氣管擴張癥合并MDRP感染相關因素的Logistic多元回歸分析

3 討 論

支氣管擴張癥發病機制尚未完全明確，現認為感染-氣道炎癥-氣道損害的“惡性循環”是支氣管擴張癥的主要發病機制，反復發生氣道感染和炎癥造成支氣管和細支氣管管腔異常擴張〔3，4〕，但免疫異常在支氣管擴張癥的發生發展中同樣有著重要作用。目前，約有1/3的支氣管擴張癥患者的發病原因見于感染〔5〕，臨床統計表明銅綠假單胞菌是支氣管擴張癥患者痰培養結果中最常見細菌〔6〕，這與銅綠假單胞菌自身的特點有關。該菌具有比較特殊的細胞壁和細胞膜結構，對許多抗菌藥物存在固有耐藥，并可通過誘導產生β-內酰胺酶、外膜低滲透、外膜孔蛋白缺失、青霉素結合蛋白改變和主動外排系統等機制對多種抗菌藥物產生繼發耐藥〔7〕。

ESR是臨床上用于評估感染、惡性腫瘤及自身免疫狀態指標，對判斷預后有重要價值〔8〕。CRP通過磷酸膽堿與微生物和損傷的細胞成分結合而參與先天性免疫應答，與炎癥的嚴重程度呈正比〔9〕。因此，ESR及CRP升高表示機體處于炎癥反應狀態，且升高程度越高表示機體的炎癥反應程度越重。本研究表明MDRP感染患者炎癥反應程度更重。

免疫異常主要包括體液免疫異常及細胞免疫異常，低濃度的IgG、IgA、IgM及IgG是損害體液免疫系統導致支氣管擴張癥發病的機制。有研究表明，在支氣管擴張癥患者的支氣管灌洗液及支氣管黏膜活檢組織中發現CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞增多〔10〕，表示細胞免疫異常同樣影響支氣管擴張癥的發生及發展。本研究表明，支氣管擴張癥患者合并銅綠假單胞菌感染時存在細胞免疫功能低下，而且MDRP感染患者的細胞免疫功能更差。

綜上，支氣管擴張癥患者合并銅綠假單胞菌感染的發病中有細胞免疫及炎癥反應的參與，其中MDRP對支氣管擴張癥患者的細胞免疫及炎癥反應的影響更大。臨床工作中，我們可以通過增強患者細胞免疫功能來減輕疾病的復發率及疾病的嚴重程度。同時，須及時根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物，制定合理的抗感染方案，避免耐藥菌株的產生。