靜脈-動脈二氧化碳分壓差對重癥肺炎患者的臨床意義

陳琦 尹虹祥

(湖北省中西醫結合醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430015)

重癥肺炎是肺實質發生的嚴重炎癥，通常存在組織器官有效血容量減低，若治療不及時可導致多器官功能衰竭等嚴重并發癥，危及患者生命〔1〕。臨床上通常把中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>70%作為容量復蘇的目標之一，然而在很多情況下ScvO2達正常范圍，組織仍存在低灌注。因此本研究探討對于重癥肺炎患者，在ScvO2已經達標后，靜動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)是否能夠作為早期液體復蘇的指標指導下一步液體治療、評估預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取湖北省中西醫結合醫院重癥監護(ICU)病房2013年6月至2014年6月重癥肺炎患者為研究對象。重癥肺炎診斷標準：根據美國胸科協會(ATS)2007年提出的重癥社區獲得性肺炎(SCAP)診斷標準〔2〕。排除入選時合并有嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、急性心力衰竭、急性腎衰竭、錯過早期液體復蘇時機及住院時間<48 h的患者。經過早期目標導向液體復蘇治療后ScvO2>70%的重癥肺炎28例被選入組。高Pcv-aCO2組12例(42.9%)，低Pcv-aCO2組16例(57.1%)。兩組患者入組前的性別、年齡、ScvO2及急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組入組前的一般情況比較

1.2方法 入選患者在入組前及入組后24 h均行動脈、右鎖骨下靜脈血氣檢查，監測ScvO2并計算Pcv-aCO2。同時，記錄所有患者一般資料，計算APACHEⅡ評分。根據Pcv-aCO2是否≥6 mmHg，分為高Pcv-aCO2組12例和低Pcv-aCO2組16例；根據患者出院時的預后情況，分為存活組19例和死亡組9例。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1高、低Pcv-aCO2組各指標比較 高Pcv-aCO2組治療前、后ScvO2、Pcv-aCO2、APACHEⅡ評分均無明顯變化(P>0.05)；低Pcv-aCO2組治療后Pcv-aCO2、APACHEⅡ評分較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后低Pcv-aCO2組Pcv-aCO2值、APACHEⅡ評分均明顯低于高Pcv-aCO2組(P<0.05)。低Pcv-aCO2組死亡率〔3例(18.75%)〕低于高Pcv-aCO2組〔6例(50.00%)〕，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 高、低Pcv-aCO2組治療前后各指標比較

與同組治療前比較:1)P<0.05；與高Pcv-aCO2組治療后比較:2)P<0.05

2.2存活組與死亡組各指標比較 存活組治療后Pcv-aCO2、APACHEⅡ評分較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后死亡組Pcv-aCO2值、APACHEⅡ評分明顯高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 存活組與死亡組治療前后各指標比較

與同組治療前比較:1)P<0.05；與存活組治療后比較:2)P<0.05

3 討 論

重癥肺炎患者由于病原體作用，常伴有膿毒血癥，繼而存在絕對或相對容量不足導致血流動力學不穩定，組織灌注不足造成組織缺血缺氧，進一步發展為多器官功能障礙〔3〕，因此如何充分液體復蘇成為治療的關鍵。ScvO2>70%作為復蘇目標已寫入膿毒癥指南中，在臨床上作為重癥肺炎等疾病復蘇監測的重要指標之一，在評估病情及預后中具有重要價值〔4,5〕。然而在隨后的許多研究中發現有些患者的ScvO2并不低，或者經過充分液體復蘇后ScvO2已糾正至正常范圍，但組織仍存在缺氧及低灌注狀態〔6,7〕。因此，把ScvO2達標作為組織灌注評估的指標可能并不一定適用于所有的患者，有一定的局限性。

當患者循環血流量不足，組織低灌注情況下，外周組織產生CO2增多且清除CO2能力下降，進一步導致Pcv-aCO2升高。同時在休克過程中,由于中心靜脈血氣中血二氧化碳分壓(PCO2)的變化比動脈血氣早，因此，從某種意義上講，Pcv-aCO2作為衡量組織血流與氧需之間關系的重要流量監測指標，能更加及時、準確反映循環血流量及組織灌注情況〔8,9〕。而目前早期降低Pcv-aCO2的主要措施是容量治療，通過對容量治療后Pcv-aCO2水平的監測有助于判斷復蘇是否充分。國外已有研究發現可將Pcv-aCO2作為早期容量復蘇是否成功的補充指標之一，從而避免出現當ScvO2已達標，但患者仍存在組織灌注不足的假象〔10～12〕。

本研究結果顯示，重者肺炎患者ScvO2達標后仍可能存在組織灌注不足情況，尤其當Pcv-aCO2≥6 mmHg時，提示復蘇不充分的可能性較大；而Pcv-aCO2<6 mmHg時，提示早期容量復蘇可能更加有效；同時，Pcv-aCO2與APACHEⅡ評分呈現良好的相關性，Pcv-aCO2越低，提示早期治療越有效，后期病情改善越好，預后越佳，死亡率越低。但是在很多情況下，由于APACHEⅡ評分在24 h內無法迅速出現分值改變，有其一定局限性。故當ScvO2達標后，將Pcv-aCO2<6 mmHg作為下一步復蘇目標可能更有效地判斷病情及評估預后，動態聯合監測ScvO2>70% 和Pcv-aCO2<6 mmHg作為重癥肺炎患者病情及預后的一個有效評估體系。

綜上所述，Pcv-aCO2可以作為重癥肺炎患者早期液體復蘇的指標指導下一步液體治療，能避免因ScvO2假性正常所掩蓋的組織灌注不良，彌補其不足從而有效改善組織灌注和器官功能，緩解病情，改善預后。重癥肺炎的病理基礎是感染本身引發的一系列復雜全身反應，單從某一個方面無法準確反映疾病的發展和轉歸，仍需要進一步的大樣本多中心的臨床對照研究加以探討和明確。