老年肺栓塞患者臨床特征及預后

張璐 崔迎春 李澤亞 王美娜 張尉華

(1吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021；2吉林工商學院校醫院)

肺栓塞為各種栓子阻塞肺動脈系統導致的一組疾病，其中以肺血栓栓塞癥(PTE)為最常見類型。PTE由于其起病急、病情重、臨床特征不特異，極易漏診及誤診，已成為第三大院內致死因素及最常見的可預防性院內致死因素〔1〕。國際研究顯示，肺栓塞7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因病死率為4.9%～6.6%，而中國近年肺栓塞的住院期間病死率高達8.7%〔2，3〕。老年人由于高齡、合并疾病多等因素，在臨床特征及預后方面與中青年患者存在較大差異。本研究通過回顧性分析老年與非老年PTE患者的臨床特征及影響預后的相關因素，提高對老年肺栓塞的診斷及預后判斷能力。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析吉林大學第一醫院2018年1～12月住院確診為急性PTE的112例患者資料，均符合2018年中華醫學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》診斷標準〔4〕，即通過CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)或肺動脈造影等確診為急性PTE。其中老年組(≥60歲)70例，男33例，女37例，年齡60～89歲，平均(70.1±6.5)歲；非老年組(<60歲)42例，男17例，女25例，年齡16～59歲，平均(45.1±10.9)歲。排除標準：①嚴重肝腎功能不全者，②既往患慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者，③明確其他原因引起的肺動脈高壓者，④資料不全者。

1.2方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、癥狀(胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥、心悸)、體征(心率、血壓等)、既往病史〔高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、腫瘤、下肢靜脈血栓〕、吸煙史、近期制動史、肺動脈CTA、肌鈣蛋白(cTn)I、腦鈉肽(BNP)、D-二聚體(D-D)、血常規、血脂、血糖、肝腎功能等。

1.2.1相關診斷標準 高血壓、糖尿病、COPD、高脂血癥、高尿酸血癥等診斷標準參照文獻〔5～9〕。

1.2.2臨床分型及臨床不良事件 臨床分型：按照“肺血栓栓塞癥診治與預防指南”〔4〕將PTE患者分為高危、中危及低危組。①高危PTE：存在血流動力學障礙，表現為休克和低血壓，即體循環的收縮壓<90 mmHg，或較基礎值下降幅度≥40 mmHg。②中危PTE：血流動力學穩定，但存在右心功能不全的影像學證據和(或)生物標志學證據：影像學證據包括心臟彩超或CPTA提示右心室擴張、右心室游離壁運動幅度減低、三尖瓣反流速度增快或三尖瓣環收縮期位移減低等，生物標志學證據包括BNP、NT-pro BNP、cTnI升高。③低危PTE：血流動力學穩定且不存在右心功能不全的影像學證據。

PTE患者發生臨床不良事件定義：①需要尿激酶或纖溶酶原激活劑(阿替普酶等)溶栓，②需要兒茶酚胺類血管活性藥物維持血壓，③使用機械通氣，④應用心肺復蘇，⑤臨床死亡。

1.2.3肺栓塞評價系統 應用肺栓塞嚴重指數(PESI)評分表及其簡化版本(sPESI)進行評分，PESI評分包括年齡(以年齡為分數)、男性10分、腫瘤30分、慢性心力衰竭10分、慢性肺部疾病10分、脈搏≥110次/min 20分，收縮壓<100 mmHg 30分，呼吸頻率>30次/min 20分，體溫<36℃ 20分，精神狀態改變 60分，動脈血氧飽和度<90% 20分，各項累積為PESI評分。PESI評分分級方法：≤65分為Ⅰ級；66～85分為Ⅱ級；86～105分為Ⅲ級；106～125分為Ⅳ級；>125分為Ⅴ級。sPESI評分為年齡>80歲 1分，腫瘤 1分，慢性心力衰竭 1分，脈搏≥110次/min 1分，收縮壓<100 mmHg 1分，動脈血氧飽和度<90% 1分;各項累積為sPESI評分，sPESI評分分級方法：<1分，低危，相當于PESI分級Ⅰ～Ⅱ級；≥1分，中危，相當于PESI分級Ⅲ～Ⅳ級。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗等。

2 結 果

2.1兩組臨床表現比較 兩組最常見的臨床癥狀均為呼吸困難和胸痛。老年組其次為心悸、暈厥、咯血，非老年組其次為暈厥、心悸、咯血。兩組常見危險因素如深靜脈血栓(DVT)病史、腫瘤病史、近期制動史等無顯著差異，DVT病史均為最常見危險因素。老年組合并高血壓比例顯著高于非老年組(P<0.05)，而其他合并疾病包括糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)未見顯著差異。見表1。

表1 老年組和非老年組臨床資料一般特征比較〔n(%)〕

CTA：CT血管成像，WBC：白細胞計數，NE：中性粒細胞計數，Lym:淋巴細胞計數,Hb:血紅蛋白，RDW：血小板體積分布寬度，PLT：血小板計數，PDW：血小板分布寬度，MPV：平均血小板體積

2.2兩組臨床檢查項目比較 老年組BNP顯著高于非老年組(P<0.05)，cTnI、D-D及炎性指標組間比較無顯著性差異。老年組常合并低密度脂蛋白升高(P<0.05)，其他血脂異常及腎功、血糖比較無顯著差異。見表1。

2.3兩組預后分析 兩組的臨床不良事件發生率比較未見顯著性差異(P>0.05)；老年組PESI評分顯著高于非老年組，而sPESI評分中危比例兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。老年組組內預后相關危險因素分析：發生不良事件組與未發生不良事件組相比，呼吸困難及胸痛比例存在顯著差異(P<0.05)，發生不良事件組D-D水平較未發生組顯著升高(P<0.05)，見表2。非老年組組內分析臨床不良事件發生與PESI評分及sPESI危險分層相關(P<0.05)，而老年組組內分析不良事件發生率與PESI評分及sPESI危險分層均無顯著相關性。見表3。

表2 老年組內危險因素分析〔n(%)〕

表3 老年及非老年組PESI及sPESI的評價價值

3 討 論

PTE系靜脈系統的血栓脫落阻塞肺動脈導致的一組疾病，是肺栓塞的最常見形式，其栓子可來源于下腔靜脈系統、上腔靜脈系統及右心，最常見的來源為下肢深靜脈血栓。近年來，隨著深靜脈置管及深靜脈化療藥物注射應用增加，上腔靜脈血栓來源也逐漸增加〔10〕。血栓脫落導致肺動脈及其分支阻塞，加之神經體液因素引起肺動脈收縮，肺動脈壓力升高，右心后負荷增加，從而導致右心功能不全；同時，左心由于回心血量不足導致充盈受阻，從而引起體循環低灌注及血流動力學不穩定；肺動脈阻塞導致栓塞部位肺血流量減少，肺泡無效腔增大，通氣-血流比例失調導致低氧血癥；兩者共同導致了肺栓塞患者循環、呼吸功能障礙〔4〕。而老年人由于常合并其他疾病，且心肺功能較差，臨床特征及預后方面與年輕患者常存在有一定的差異性。

肺栓塞患者臨床表現不特異，誤診及漏診率高。本研究結果顯示肺栓塞患者最常見的臨床表現均為呼吸困難及胸痛，而暈厥、心悸、咯血等發生率相對較低，這與既往研究一致〔11，12〕。此外，本研究提示呼吸困難及胸痛與老年患者預后存在相關性，常提示預后不佳，考慮呼吸困難可能與阻塞肺動脈主干相關，而胸痛可能與心肌損傷或肺梗死相關，但老年人心肺功能較差，心肌損傷、肺梗死或肺動脈主干栓塞后心肺代償能力差，故預后較差。但該指標診斷特異性差，需結合危險因素及臨床相關檢查進一步判斷。

肺栓塞常見危險因素包括年齡、DVT病史、惡性腫瘤病史、慢性心力衰竭、COPD、凝血功能異常、激素替代治療史、口服避孕藥及近3個月內制動史等〔13〕。除常見血栓形成高危因素外，靜脈血栓形成還與動脈粥樣硬化有一些共同危險因素，如吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病及高脂血癥等〔14〕，此外，年齡也被證實為其發生的獨立危險因素〔15〕。Wilbur等〔16〕發現大約70%的PTE患者同時有下肢靜脈血栓，本研究非老年患者合并DVT比例較既往研究稍高，考慮老年患者由于高齡，高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化等其他肺栓塞危險因素參與更多，而年輕患者合并其他危險因素較少，因此危險因素中DVT所占比例更高。但本研究中大多數患者無明確制動史，這使得采集病史時易出現肺栓塞的漏診，故更應加強對肺栓塞患者尤其是老年肺栓塞患者下肢靜脈彩超的篩查工作，若老年患者出現呼吸困難、胸痛等癥狀且下肢靜脈血栓陽性則應高度警惕肺栓塞。

除下肢靜脈彩超外，實驗室指標如BNP、cTnI、D-D及炎性相關指標對于肺栓塞的診斷及預后判斷亦有重要意義。BNP為心室肌細胞在壓力負荷增加、室壁張力增高時合成和分泌的激素，其升高水平可反映右心功能不全及血流動力學改變的嚴重程度；D-D為繼發性纖溶代謝物，可作為體內血栓的標志物，其水平升高與肺栓塞的血栓負荷及右心功能不全相關〔17，18〕。老年患者由于心肺功能差，更易出現右心功能及血流動力學改變；同時本研究發現，對于老年患者，D-D升高對于肺栓塞患者的短期預后評價意義較高，提示對于老年肺栓塞患者，更應將D-D納入危險分層評價系統中，明確D-D對PTE危險分層的最佳截值，以進一步完善老年患者的危險分層評價系統，評估患者預后。cTnI是評價心肌損傷的指標，MPV、RDW為反映血小板功能的指標。既往有研究提示，cTn及MPV、PDW與肺栓塞的診斷及預后相關，但本實驗未發現老年組上述三項指標與預后的相關性〔19，20〕，考慮可能與樣本量小有關，建議臨床增加相應研究進一步明確其相關性。

肺栓塞根據血流動力學及右心功能改變可分為高危、中危及低危PTE，高危組在院期間死亡率為25%～50%，中危組為3%～15%，低危組為5%〔21〕，并以此指導治療及評價預后；對于沒有休克等低灌注表現的肺栓塞患者，指南建議使用PESI進一步評價預后〔22〕。本研究中，老年肺栓塞患者與非老年患者在院期間不良事件發生率未見顯著差異，考慮可能與研究的局限性相關：老年肺栓塞患者心肺功能較差，并發癥較多，肺栓塞后癥狀較明顯，故就診率較高；而非老年患者心肺功能較好，低危組肺栓塞由于其癥狀較輕可能導致就診率低、漏診率高，故納入本研究的年輕患者肺栓塞相對較為嚴重。此外，本研究使用PESI及sPESI預后評分系統評價患者預后，認為PESI評分系統用于評估非老年肺栓塞患者時意義較大，而對于老年患者價值有限。主要原因考慮為非老年組肺栓塞患者臨床并發癥少，年齡較小，基礎PESI評分較低，故較高PESI評分主要來源于生命體征改變，對于臨床短期預后影響顯著；而老年組肺栓塞患者年齡高、并發癥多，整體而言基礎PESI評分較高，生命體征的改變對于PESI評分結果影響不顯著，故對于預測短期預后意義較小。提示臨床對于老年肺栓塞患者的短期預后評價系統尚待進一步完善。