目標導向液體在老年膀胱癌根治術中的應用價值

胡小紅 林媛珍 方亮 劉飛 蔡俊贏

(南昌大學第二附屬醫(yī)院 1心血管內科，江西 南昌 330006；2泌尿外科；3手術室；4麻醉科)

膀胱癌根治術為膀胱癌的主要術式，通過切除病灶能夠延長患者生命時間。一項針對膀胱癌根治性切除術患者的研究發(fā)現(xiàn)，其5年內無復發(fā)生存率達到55.5%〔1〕。老年膀胱癌患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性并發(fā)癥，圍術期補液難度增加，術中心血管系統(tǒng)對機體應激反應處理能力出現(xiàn)進行性下降，對失液、失血及麻醉后低血容量反應代償能力下降，因此優(yōu)化圍術期容量管理及血流動力學監(jiān)測，規(guī)避容量過負荷引起的風險及術后并發(fā)癥成為泌尿外科醫(yī)生需要嚴格的共同話題。目標導向液體治療為依照術中機體容量狀態(tài)、狀況針對性補液的治療方案，為明確其在膀胱癌根治術治療中的應用價值。本文探討目標導向液體治療老年膀胱癌根治術的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取自2015年12月至2018年12月在南昌大學第二附屬醫(yī)院接受膀胱癌根治術治療的患者110例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表達法分為對照組(55例)與觀察組(55例)。對照組男44例，女11例，年齡48～70〔平均(58.79±4.06)〕歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；體重44～70〔平均(65.80±3.33)〕kg；手術時間180～262〔平均(210.29±18.88)〕min。觀察組男45例，女10例，年齡46～70〔平均(58.30±3.98)〕歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；體重45～70〔平均(64.99±3.28)〕kg；手術時間178～259〔平均(209.57±18.90)min〕。研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經病理組織診斷，符合膀胱癌相關診斷標準〔2〕；②術中有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；③體重指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2；④知曉本次研究且簽署知情同意書。排除標準：①合并中心靜脈、股動脈穿刺及腹腔鏡手術禁忌證者；②其他臟器嚴重障礙者；③術前胃腸功能紊亂及腸梗阻疾病者；④未完全控制的肺部感染者；⑤近期服用抗凝藥物或者凝血功能存在障礙性疾病者。剔除臨床資料不完整者。

1.3方法 參考組參考《米勒麻醉學》〔3〕行容量管理，并按照傳統(tǒng)補液方式實施容量治療。觀察組行目標導向液體治療，具體如下：進入手術室后，局麻，行橈動脈穿刺置管，多功能監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、心率及血樣飽和度等。麻醉誘導后，超聲引導下給予頸內靜脈置管，F(xiàn)lotraac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)獲取血流動力學相關指標。氣管內插管靜吸復合全麻，可視喉鏡輔助下行氣管插管，并行連接麻醉呼吸機控制呼吸，參數(shù)設置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，呼吸比為1∶2，七氟烷1%～2%維持麻醉，術中依照患者麻醉情況適量追加舒芬太尼。術中連續(xù)輸注復方氯化鈉8 ml/(kg·h)維持基礎補液量，依照Flotraac/Vigileo監(jiān)測結果，次羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(200 ml)輸注，15 min內完成，控制每搏變異度為8%～13%。若其水平>13%且持續(xù)5 min以上或者補液試驗反應為陽性，則再次輸注次羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(200 ml)。術中若出血量>血容量25%或者血細胞比容<25%，則行輸血治療。

1.4觀察指標 ①分別于麻醉誘導插管后(T0)、手術開始時(T1)、手術1 h時(T2)及手術結束時(T3)時，監(jiān)測血流動力學〔心臟指數(shù)(CI)、平均動脈壓(MAP)〕指標、相關代謝指數(shù)：氧供指數(shù)(D02I)、氧耗指數(shù)(VO2I)、血清乳酸(Lac)、S100β指數(shù)及凝血指標：全血活化凝固時間(ACT)、血小板功能(PF)、氧供指數(shù)(CR)、D-二聚體(D-D)變化。②記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況(低血壓、惡心嘔吐、感染、心律失常等)。③術后5 d時，采用KPS評分〔4〕評價患者術后狀態(tài)，非依賴級：>80分，即生活可自理；半依賴級：50～70分，生活半自理；依賴級：<50分，生活完全需要別人幫助。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標比較 T0時，兩組CI及MAP水平比較無顯著差異(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組上述指標明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2兩組相關代謝指標比較 T0時，兩組DO2I、VO2I、Lac、S100β指數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組DO2T、VO2I明顯高于對照組，LaC、S100β明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組凝血指標比較 T0時，兩組患者ACT、PF、CR、D-D指數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組上述指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組相關代謝指標比較

表3 兩組凝血指標比較

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術后1例嘔吐惡心，并發(fā)癥發(fā)生率為0.19%；對照組術后4例惡心嘔吐、2例低血壓、2例心律失常、1例譫妄，并發(fā)癥發(fā)生率為16.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.040,P=0.008)。

2.5兩組KPS評分比較 術后第5天時，觀察組KPS評分為(79.69±5.03)分，對照組KPS評分為(62.21±5.29)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=17.759,P=0.000)。

3 討 論

隨著人口老齡化進程的加劇、吸煙人群增加、環(huán)境污染持續(xù)加重及職業(yè)防護缺乏等，我國膀胱癌發(fā)生率有所上升〔5〕。老年人為膀胱癌高發(fā)群體，由于患者自身體征、疾病癥狀、并發(fā)癥、術前灌腸、禁食及體液蒸發(fā)等可造成其在圍術期出現(xiàn)容量狀態(tài)改變及電解質紊亂等。此外，老年人機體平衡靜脈液體負荷的能力下降，可能出現(xiàn)組織缺血缺氧、全身灌注不足、腸道水腫、肺水腫等系列并發(fā)癥，不僅增加手術容量管理難度，同時對術后腸道功能恢復、切口良好愈合等可形成不良影響，因此采用恰當?shù)囊后w管理辦法，維持組織灌注及氧合，從而促進患者康復有著重要意義。

目前腹腔鏡下膀胱癌根治術已經成為臨床主要治療方式，由于其涉及范圍大、手術時間長、氣腹維持及頭高足低體位時間過長等，圍術期容量管理難度增加，而目標導向液體治療是在Flotraac/Vigileo監(jiān)測下，依照患者個體容量狀態(tài)指導容量管理的辦法，本研究中，我們將CI≥2.5 L/(min·m2)及中心靜脈血氧飽和度≥73%作為導向目標，通過血管活性藥物、容量治療等實施液體治療。本研究結果顯示，目標導向液體治療通過“滴定”輸液策略，依照術中患者不同的血流動力學參數(shù)及容量變化，實施調整補液方案，能夠維持機體較高的氧供水平，有效保持機體氧供/氧耗平衡，減少對血流動力學的不良影響。Lac、S100β為無氧代謝、腦損傷的重要指標，研究發(fā)現(xiàn)當患者出現(xiàn)腦損傷時，則血漿內S100β水平顯著升高〔6〕，本研究結果表明術中患者未出現(xiàn)無氧代謝及腦損傷。劉鐵軍等〔7〕提出，膀胱癌根治術可對患者凝血功能變化產生影響。本研究顯示通過目標導向液體治療可減輕機體肝臟負荷，保證凝血因子的正常合成，降低凝血因子障礙引起的出血等，而這對術后并發(fā)癥的預防及患者良好康復有積極意義，且安全有效。