遠端胰腺切除術后發生胰瘺的危險因素分析

張浩，賴莉，賀凱，張孟瑜，夏先明

（西南醫科大學附屬醫院 肝膽外科，四川 瀘州 646000）

遠端胰腺切除術（distal pancreatectomy，DP）是胰腺遠端腫瘤的常用手術方式[1]。雖然隨著手術技術和圍術期處理的完善，DP術后死亡率已經明顯下降，但是術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）的發生率仍高達15%以上[2]。POPF是DP最主要也是最嚴重的并發癥之一，會造成腹腔膿腫、假性動脈瘤、膿毒血癥、出血等，嚴重時危及患者生命；會導致住院時間延長，住院費用大幅增加，加劇患者經濟負擔。目前對POPF風險的評估已有多種預測模型[3-4]，但是仍不能高效地預測。因此，對可能導致POPF的危險因素需進一步研究。本研究回顧性分析西南醫科大學附屬醫院肝膽外科自2014年1月至2018年10月實施DP的患者臨床資料，探討導致DP術后胰瘺的相關危險因素及內臟脂肪面積與POPF的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

81例胰腺遠端腫瘤性病變并行DP的患者，其中男45例，女36例，平均年齡（56±9.47）歲；平均BMI為（21.43±2.64）kg/cm2；平均內臟脂肪面積為（110.07±16.1）cm2。其中開腹手術48例，腔鏡手術33例；平均手術時間（230.81±45.94）min；平均術中出血量（366.42±89.60）mL。術后病檢結果中良性及低度惡性腫瘤23例，惡性腫瘤58例。全部患者術前均在我院完善腹部CT檢查。

1.2 手術方式

所有患者行保留或不保留脾臟的DP，胰腺斷面的處理上均使用超聲刀離斷胰腺，用4-0的微喬線間斷對攏縫合胰腺斷面，并利用臨近的結腸或大網膜縫合覆蓋于斷面，常規放置引流管。

1.3 結局指標

胰瘺的診斷標準及分級：檢測術后第1、3、5、7天的引流液淀粉酶情況，根據2016年國際胰腺外科研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）對術后胰瘺的定義和分級作為標準[5]，并將B/C級胰瘺視為是臨床意義的胰瘺。本研究將B/C級胰瘺患者納入為臨床胰瘺組，生化漏和非胰瘺患者納入為非臨床胰瘺組。

胰腺質地的評估：由于目前對胰腺質地評估的方法缺乏統客觀標準[6]，在本研究中胰腺質地的評估由至少5年主治醫師及以上有經驗的主刀醫師完成，以此確保評估的可比性；在開腹手術中主刀醫師用手觸診胰腺評估質地，腔鏡手術中主刀醫師使用器械按壓胰腺評估質地，并在取出切除的胰腺后再次用手觸診胰腺殘端評估質地。所有患者的隨訪時間為2～48個月，平均隨訪時間為15個月。

內臟脂肪面積的計算：使用imageJ圖像處理軟件計算內臟脂肪面積；選取臍平面CT掃描圖像，通過測量-190～-30 Hu范圍內的像素來計算內臟脂肪面積，在該像素范圍內僅包括脂肪組織，不含其他腹腔臟器組織。詳見圖1。

圖1 根據CT掃描結果使用imageJ軟件計算內臟脂肪面積

1.4 統計學分析

2 結果

本組81例患者中非臨床胰瘺組的患者69例（85.2%），其中未發生胰瘺56例，生化漏13例。臨床胰瘺組12例（14.8%），其中B級胰瘺9例：5例患者拔管時間延長，2例患者因腹腔積液行CT定位下經皮穿刺置管引流，2例患者因腹腔內出血行介入下血管造影栓塞止血；C級胰瘺共3例：2例患者因術后感染引起呼吸衰竭入ICU行輔助通氣治療，1例患者因腹腔內出血再次手術。所有患者均痊愈出院，無圍手術期死亡病例。

2.1 POPF單因素分析結果

兩組手術時間（P=0.021）、失血量（P=0.014）、內臟脂肪面積（P=0.001）差異有統計學意義，而性別、年齡、BMI、術前白蛋白、血紅蛋白、病理類型、手術方式等均無統計學差異。詳見表1。

2.2 POPF多因素分析結果

將單因素分析中P＜0.05的指標及臨床上認為與胰瘺密切相關的指標（胰腺質地）納入多因素分析。結果顯示手術時間（OR1.060，95%CI1.021～1.102，P=0.003）及內臟脂肪面積（OR1.116，95%CI1.046～1.190，P=0.001）是胰瘺的獨立危險因素，即手術時間越長或內臟脂肪面積越大，POPF風險越高。具體見表2。

表1 術后胰瘺危險因素的單因素分析結果

表2 術后胰瘺危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

研究表明引起DP術后胰瘺的危險因素有很多，可能的危險因素可分為患者相關因素（如年齡、性別、肥胖、白蛋白、胰腺質地、病檢結果等）和手術相關因素（如手術時間、術中失血量等）[7-8]。本研究結果提示胰腺質地與DP術后有臨床意義的胰瘺發生并無明顯相關性。這可能與DP術中的胰腺斷端處理方式與胰十二指腸切除術不同，不需要將胰腺與空回腸吻合，減少了胰酶被腸液激活和吻合口瘺的風險[9]。不同的胰腺斷面處理方式并不能減少DP術后胰瘺風險[10]，故本研究所有DP患者的胰腺斷端均采用經典的DP手術斷面處理方式，即縫貫結扎主胰管并對攏縫合胰腺斷面，然后用網膜或結腸系膜包埋斷面。本研究顯示手術時間是POPF的獨立危險因素（P=0.003）。手術時間主要反映的是手術的難易程度及術者的經驗技巧，手術困難意味著需要更多的視野暴露和組織分離，導致胰腺及周圍組織不必要的損傷，而且長時間手術過程中對胰腺反復的擠壓也增加了胰瘺的風險，因此在DP術中控制手術時間對預防POPF有著積極作用。

肥胖是影響術后效果的重要因素[11]，BMI通常被用作評估患者是否肥胖的指標，通常認為BMI值越高胰瘺風險越大[12]。然而本研究結果提示BMI高低與胰瘺無明顯關系，這可能與BMI并不能區分不同類型的肥胖有關[13]。相同BMI值可以在全身脂肪組織或肌肉的質量分別占主要比例的情況下得到[14]，在臨床上我們也經常發現相近BMI的患者脂肪組織含量及分布有著明顯差異。目前有研究表明內臟性肥胖對胰腺手術的預后有不利影響[15-16]，本研究通過imgeJ軟件計算內臟脂肪面積，經統計分析后發現內臟脂肪面積大小是胰瘺發生的獨立危險因素，且內臟脂肪面積越大的患者中胰瘺風險更高。目前內臟脂肪組織被視為是一種內分泌器官，能調節炎癥通路，分泌多種炎癥介質如白介素（IL-8、IL-6、IL-10）和腫瘤壞死因子TNF-α等[17-18]。內臟脂肪面積大的患者胰瘺風險更高，可能與大量的炎癥因子釋放與激活有關；同時過多的內臟脂肪組織使得術中胰腺暴露困難，視野變小，胰腺與周圍組織分離困難，增加了DP手術難度，使得手術時間延長，從而增加了胰瘺風險。所以術前評估患者內臟脂肪面積的大小可作為對患者POPF風險預測的指標，對于內臟脂肪面積較大的患者可采取積極的預防措施減少胰瘺的發生。

本研究為回顧性分析，尚有很多不足之處，如樣本量不足，未進一步統計分析DP聯合其他臟器切除對于胰瘺的影響等。對于POPF目前并沒有足夠準確的預測模型，這需要通過進一步多中心大樣本量的隨機對照研究完成。