強化肩胛帶控制訓練聯合情景模擬對腦卒中患者上肢功能的影響

410016湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院)康復科，湖南長沙

隨著全球經濟與醫學技術的持續發展，腦卒中這一中老年高發疾病的病死率得到了良好控制，但因此殘留各類功能障礙者不在少數，其中又以平時活動更趨向于復雜化和多樣化的上肢功能障礙更為多見[1]。強化肩胛帶控制訓練被經常用于腦卒中后肩痛患者的康復，考慮其在上肢活動中的重要作用，本文亦將此運用至上肢功能恢復中。此外，情景模擬亦為臨床常用方法，并在臨床帶教、護理等領域內取得顯著效果。本文聯合情景模擬+強化肩胛帶控制訓練兩種方法應用至腦卒中后上肢功能恢復中，觀察其療效。現報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年1月收治腦卒中偏癱患者108例，隨機分為兩組各54例。研究組男31例，女23例，年齡55～79歲，平均(62.4±3.6)歲；平均病程(14.6±2.5)d；其中腦出血35例，腦梗死19例；左側偏癱29例，右側25例。參照組男30例，女24例，年齡54～78歲，平均(61.9±3.2)歲；平均病程(15.1±1.8)d；其中腦出血33例，腦梗死21例；左側偏癱28例，右側24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①行頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；②Brunnstrom運動功能Ⅳ級以下；③自愿簽署研究知情同意書。

排除標準：①合并語言、視覺、認知以及精神功能障礙；②病情尚未穩定。

方法：參照組給予常規康復治療與訓練，施以Rood、Bobath以及Brunnstrom等可促進神經肌肉恢復的偏癱肢體綜合訓練、作業治療以及運動療法等，45 min/次，2次/d。研究組在對照組基礎上增加肩胛帶控制訓練及情景模擬。①強化肩胛帶控制訓練：由治療師進行患側肩胛骨上提、下降、內旋、外旋以及環轉等方向的緩慢被動活動，總時間控制在5～15 min；首次治療可于鏡子前先行健側各個方向運動，使患者對運動方式有所了解；在進行每個方向的訓練前，可先于起始位置行小范圍反向牽伸1次，再行各方向被動運動，1次/d，10～15 min/次；以節律性啟動的方法及肩胛D1、D2對角線模式下依次進行主動-輔助運動、被動運動以及嘗試性主動運動；反復牽伸，并于相應肌群緊張后快速進行所有肌肉牽拉，并立即做出屈曲-內旋-外旋方向牽伸，肩胛向前上方向牽拉后立即向后下方向牽拉；若患者肩胛骨肌張力呈現異常增高，應先予各方向緩慢牽伸，再行訓練；1次/d，時間控制在20～25 min。②情景模擬方法：患者坐位觀看聳抬肩、屈伸肘、屈伸腕、前臂旋轉、手抓握等視頻，并要求其健側上肢跟做，10 min/次。關閉視頻，以語言引導患者于想象中，令患側上肢做出上述動作，每個動作均要想象10次；治療師以語言引導構建日常生活場景，使患者想象患肢與手做出吃飯、穿衣、取物等動作，每個動作均予重復想象5次；利用鏡子呈現健側患肢的運動，并想象患側亦做出同樣動作。

觀察指標：①以Fugl-Meyer量表進行上肢運動功能評定，主要根據患者做出的一系列動作檢查肢體反射、選擇性分離以及屈伸協同運動情況，滿分為66分，評分與上肢功能修復情況呈正相關。②以改良Bertherl指數(MBI)評價日常生活活動情況，包括洗澡、進食、更衣、大小便控制、入廁、行走等評估項，分值為0～100分，分值與日常生活能力呈正比。

統計學方法：數據應用SPSS 21.0軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者Fugl-Meyer及MBI評分比較：兩組干預前Fugl-Meyer以及MBI評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組干預后Fugl-Meyer以及MBI評分均有顯著提升，且研究組高于參照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

腦卒中發病率隨著老齡化的加劇而日益升高，已成為威脅中老年人健康與生命安全的重要疾病之一。對于其造成的包含上肢功能障礙在內的多種功能障礙，臨床倡導在腦卒中后前3個月這一黃金時期進行有效干預，以充分利用早期大腦側支循環建立、一部分功能自我修復的契機，加速肢體功能恢復[2]。

表1 兩組患者干預前后Fugl-Meyer與MBI評分比較(±s，分)

表1 兩組患者干預前后Fugl-Meyer與MBI評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，?P＜0.05；與參照組干預后比較，#P＜0.05。

組別 n Fugl-Meyer MBI干預前 干預后 干預前 干預后參照組 54 8.06±5.39 15.09±10.23? 40.93±11.39 64.25±16.96?研究組 54 8.54±5.13 21.75±11.74?# 41.09±11.26 72.09±16.58?#

關于腦卒中后上肢功能恢復臨床有諸多研究，但肩胛帶控制訓練則可通過對神經系統恢復順序以及肩肱節律的調整，強化上肢恢復效果[3]。在中樞神經系統受損后，運動功能往往遵循從頭至尾、從近端至遠端的恢復順序。肩胛骨即系近心端關節，屬于優先恢復關節，及早誘導期進行主動運動可促進肩關節乃至整個上肢功能的恢復，但此時患者往往出于對站立、行走的過分渴望而忽略了這一點。因此需要治療師通過強化肩胛帶控制訓練加深患者認知，并提高其主觀能動性。

情景模擬在教學以及醫學其他領域內均有廣泛應用，通過對某種場景的模擬可提高相關知識與技巧的領悟能力。本文通過視頻播放及健側做出同樣的運動等真實運動與患者想象中運動重疊，通過兩者相似的關聯性進行腦激活，以達到與實際運動相同的治療效果；并通過增加視、聽覺的信息傳入，加速活化潛伏神經通路與休眠神經突觸，改善腦循環功能，從而促進半暗帶再灌注，減輕神經功能損傷度。

本研究結果示，兩組干預前Fugl-Meyer以及MBI評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組干預后Fugl-Merer及MBI評分均有明顯提升，且研究組高于參照組，差異有統計意義(P＜0.05)。說明通過強化肩胛帶控制訓練及情景模擬康復方案可提高腦卒中后患者上肢功能及日常生活能力，值得推廣，同時期待后續VR虛擬技術的引進，為腦卒中康復治療提供新的思路與創意。