超聲定位在椎管內麻醉住院醫師規范化教學中的應用

徐玉潔　董世陽

【摘 要】椎管內麻醉技術是臨床麻醉工作中常用的麻醉方法，也是椎管內麻醉是住院醫師規范化必須掌握的操作技能之一。由于椎管內麻醉技術一直在盲視下進行操作，是麻醉教學工作中的重點和難點。近年來超聲成像逐步顯示出其具有輔助硬膜外間隙定位的能力。結合實際臨床工作，我們介紹超聲定位在椎管內麻醉住院醫師規范化教學中的應用。同時，總結了此法在教學中的優勢，提高了規培醫師椎管內麻醉的成功率，減少了并發癥的發生。

【關鍵詞】超聲;椎管內麻醉;住院醫師;規范化培訓;教學

中圖分類號： R614 ? ? ? 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）28-0226-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.28.103

【Abstract】Spinal anesthesia is a common anesthesia method in clinical anesthesia work， and it is also one of the operational skills that residents must master in standardization.Because spinal anesthesia technology has been operated blindly，it is the focus and difficulty of anesthesia teaching.In recent years，ultrasound imaging has gradually demonstrated its ability to assist in the location of epidural space.Combined with the actual clinical work，we introduce the application of ultrasound localization in the standardized teaching of resident anesthesiologists in spinal anesthesia.At the same time， the advantages of this method in teaching are summarized，which improves the success rate of spinal anesthesia and reduces the occurrence of complications.

【Key words】Ultrasound;Spinal anesthesia;Residents;Standardized training;Teaching

椎管內麻醉技術是臨床麻醉工作中一項基本的操作技術，傳統操作是觸摸盲穿法，操作者根據手感及臨床經驗定位患者脊柱椎間隙，然后進行穿刺，并通過間接的證據或者主觀的感覺來判斷椎管內穿刺或置管是否到位，對麻醉科的規培醫師而言非常難掌握。隨著超聲技術的臨床應用，通過超聲探頭可準確定位椎間隙并觀察到硬膜外間隙到皮膚的距離[1]，大提高了椎管內麻醉的成功率[2]。

1 超聲定位在椎管內麻醉住院醫師規范化教學的步驟

1.1 講解椎管的解剖結構

人體各椎骨通過韌帶、筋膜、肌肉包繞連結形成椎管結構，椎管內含有脊髓、脊髓包膜、腦脊液、脂肪、血管、神經、淋巴管等。椎管內麻醉操作時，正中入路穿刺路線要經過皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，穿破黃韌帶后進入硬膜外腔，此時若繼續進針，穿破硬脊膜進入硬膜下腔，繼續進針穿破蛛網膜即進入蛛網膜下腔。

1.2 講解超聲定位椎管內麻醉的準備事項

準備好穿刺需要的椎管內穿刺包及2%利多卡因注射液、生理鹽水，消毒用碘伏液。檢查超聲儀器探頭正常，準備無菌保護套、醫用超聲耦合劑凝膠。所有患者要排除椎管內麻醉禁忌癥，簽署知情同意書。

1.3 講解超聲引導技術，區分超聲圖像內各個結構

使用Sonosite Edge超聲HFL38x/13-6MHz線陣探頭（美國Sonosite公司）。此探頭能夠完全顯示從皮膚至椎管內各層的解剖結構，讓規培醫師區分各結構在成像時不同的超聲回聲強度。講解在超聲下所有層次結構的圖像有所區別：超聲波不能穿過骨質，因此超聲圖像上骨質呈現高亮影且后方無回聲;超聲圖像上韌帶也是高亮影，但是不能完全阻擋超聲波的傳遞，因此深部的結構呈現低回聲影;某些患者的硬脊膜能顯影，但并不是所有患者的硬脊膜都能在超聲圖像上觀察到。脊髓和腦脊液不能很好的反射超聲波，因此可以通過其在圖像上的缺失（無回聲）來判斷其位置;軟組織和肌肉這些結構在超聲圖像也能夠從脊柱的背部辨別。

1.4 觀看學習超聲定位椎管內麻醉的過程

患者入室后，常規麻醉監護，開放靜脈通路，面罩吸氧，擺好穿刺體位。首先，根據傳統盲探定位的訪視，定位穿刺點，然后根據12肋的位置判斷出T12 棘突的位置。放置探頭平行與脊柱長軸，即為脊柱正中矢狀面，此超聲圖像上觀察到棘突的成像，在脊柱的長軸上來回滑動標注各個棘突，從而確定穿刺間隙的位置。然后調整探頭在到脊柱長軸旁開1-2cm，即為旁正中長軸掃描，觀察椎體關節突形成的“鋸齒狀”連續骨影結構。然后將超聲探頭向中線內側成角，進行旁正中長軸斜掃描，超聲束落到椎板上形成一個如虛線的骨影。在相鄰骨影的深部可見另一水平的高回聲線，是超聲束通過椎體間隙，穿過黃韌帶、硬脊膜、脊髓投射到椎體后面形成的，這部分反射回聲被稱為前復合體。此時，提醒規培醫師注意，前復合體并非麻醉穿刺時的穿刺目標，只是一個重要的圖像識別標識。

調整探頭垂直脊柱長軸，利用棘突間正中短軸進行掃描，使超聲束通過棘突間隙和椎板間隙進人椎管，可將探頭向頭端或者尾端稍作傾斜，以獲得理想的橫向水平間隙位的超聲圖像，得到一個較為清晰的“蝙蝠癥”圖像。如果在關節突或者橫突水平之間有一條虛擬的線，那么這個線的位置大約就是黃韌帶的位置，應用超聲儀器上的標尺就能夠測量其距離皮膚的深度，從而估算穿刺針的進針深度。超聲探頭的在長軸與短軸的掃描可以在探頭中心做平行探頭標記線，這兩條線交點即為穿刺點。做好標記點之后，根據超聲圖像測量所得到的深度，進行常規的消毒、鋪單、穿刺。超聲定位過程時此教學的重點，之后的穿刺過程中帶教老師要詳細講解穿刺步驟，詳細解答問題。

1.5 超聲定位的椎管麻醉的操作練習

在觀看3-5此教學操作之后，規培醫師進行操作練習，帶教老師在旁指導。操作過程中帶教老師不可離開，嚴格遵守無菌原則，指導規培醫師進行操作，在定位的過程中，探頭角度調整，及其超聲圖像中的結構識別時重點教學內容。

2 超聲定位在椎管內麻醉住院醫師規范化教學中的優點

2.1 減輕規培醫師的心理壓力

對于剛開始接觸椎管內麻醉的規培醫師，他們其對椎管內結構和整個穿刺路徑的組織結構掌握不充分，在椎管內穿刺過程中可能會存在過多顧慮，影響椎管內穿刺的順利進行。在實施麻醉前，通過超聲定位穿刺點了解每一層結構的超聲圖像，提前測量皮膚至硬膜外腔的距離，指導初學者注意進針深度，防止穿破后硬脊膜，也避免穿刺失敗時反復多次穿刺給初學者帶來心理壓力[3]。

2.2 提高了麻醉教學的效率

超聲顯像技術在椎管內麻醉中應用的優勢之一是直觀顯示椎管內的解剖結構[4]，在教學過程中，師生之間互動更為快速便捷，規培醫師可以實時進行提問學習，在帶教老師的指導下，能更加快速的掌握椎管內麻醉的穿刺要領。而且可以協助我們分析椎管內麻醉穿刺失敗的原因，如何定位和選擇穿刺路線才能提高硬膜外或腰硬聯合麻醉穿刺成功率，并在后期可以根據保存的超聲圖象進行深化學習。同時特別是在一些肥胖患者為預測椎管內穿刺是否存在困難提供依據[5]，這將有助于臨床醫師做出更好的臨床決策從而減少患者不必要的損傷。

總之，超聲定位在椎管內麻醉住院醫師規范化教學中大大地改善了規培醫師椎管內麻醉的教學質量，為麻醉醫學提供新的教學模式，也充分發揮學員的積極性與主動性，減輕了患者的痛苦。規培醫師在超聲技術的幫助下可更快地理解和掌握椎管內麻醉這項專業技術，為以后的臨床工作奠定堅實的基礎。

【參考文獻】

[1]耿姣，李民.超聲在椎管內麻醉中的應用[J].中國微創外科雜志，2015，15（8）：749-751.

[2]鞏紅巖，鄭芳，左智超.可視化技術結合病案教學在早期接觸臨床的麻醉專業實習生臨床教學中的應用[J].新鄉醫學院學報，2015，32（4）：381-382.

[3]Kim S，Adler D K.Ultrasound assisted lumbar puncture in pediatric emergency medicine[J].Emerg Med，2014，47（1）：59-64.

[4]Chin KJ，Perlas A，Chan V.The ultrasound-assisted paraspinous approach to lumbar neuraxial blockade：a simplified technique in patients with difficult anatomy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2015，59：668-673.

[5]Sahota JS，Carvalho JC，Balki M，et al.Ultrasound estimates for midline epidural punctures in the obese parturient：paramedian sagittal oblique is comparable to transverse median plane[J].Anesth Analg，2013，116（4）：829-835.