1例乳腺癌晚期并發(fā)大面積腫瘤皮膚破潰患者的姑息護(hù)理

李婭狄 趙靜 陶文靜

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）11-03--01

晚期乳腺癌在沒有及時(shí)抗癌治療的情況下，腫瘤細(xì)胞不斷增殖壯大，浸潤上皮細(xì)胞及周圍淋巴、血液組織，造成胸壁皮膚破潰，產(chǎn)生蕈狀物，外觀可為增生性潰瘍及竇道，是一種無法愈合的惡性皮下傷口【1】，常伴有滲血、滲液、惡臭及疼痛。這種癌性傷口面積大、進(jìn)展快，久治不愈，給患者帶來巨大心理壓力。因此對(duì)乳腺癌晚期并發(fā)大面積皮膚破潰患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)具有現(xiàn)實(shí)臨床意義。我科于2018年10月收治了1例乳腺癌晚期并發(fā)大面積腫瘤皮膚破潰的患者，通過對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，予以姑息護(hù)理：針對(duì)其軀體癥狀進(jìn)行有效控制，處理身體、社會(huì)、心理及精神的困擾，提高患者舒適度及生活質(zhì)量，減輕患者焦慮情緒。

1 一般資料

患者女，28歲，因“發(fā)現(xiàn)雙乳腫塊2月余”，于2018年10月15日來院治療，查體示左乳巨大腫塊，侵犯乳頭、整個(gè)乳房及左腋下，與胸壁粘連固定，范圍約25*15cm，伴滲血、滲液、膿胎、惡臭、疼痛，局部有散在結(jié)節(jié)，突出于皮膚表面。右側(cè)乳房破潰約10*9cm，少量溢液。行穿刺病理顯示：左乳浸潤性癌，醫(yī)囑予以抗感染、補(bǔ)液、換藥、鎮(zhèn)痛、等治療。3月后，患者及家屬接受患病事實(shí)，自愿出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 綜合評(píng)估

2.1 傷口評(píng)估：該患者左乳及左腋窩皮膚破潰，范圍約25*15cm，顏色為黃褐色，覆蓋有黃白色膿胎，潰瘍處皮膚易出血，有大量滲液，自行用成人護(hù)理墊覆蓋吸收，傷口惡臭，評(píng)為中度惡臭【2】，局部有散在結(jié)節(jié)，突出于皮膚表面。右乳皮膚破潰，范圍約10*9cm，伴有少量溢液。

2.2 心理評(píng)估：采用DMSM進(jìn)行心理痛苦評(píng)估，心理評(píng)分3分，輕度焦慮，主要擔(dān)心疾病治療及預(yù)后。有病情變化或需特殊治療時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

2.3 人文環(huán)境評(píng)估：患者28歲，未婚，父母離異，缺失父愛，住院期間由母親照顧，親人極少探視。有醫(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。

3 護(hù)理措施

3.1 傷口的護(hù)理

3.1.1 傷口換藥：每日進(jìn)行換藥處理。換藥時(shí)戴無菌帽、無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。先用生理鹽低壓沖洗傷口，再用3%的過氧化氫溶液沖洗3-5分鐘后，用生理鹽水再次進(jìn)行創(chuàng)面清洗，清洗范圍大于傷口邊緣5cm。再用艾立克進(jìn)行消毒處理，噴上百多邦TM創(chuàng)面消毒噴霧。用無菌棉墊覆蓋傷口。保持敷料清潔干燥。

3.1.2 出血：評(píng)估傷口出血的原因，癌性傷口有豐富的血供，由于腫瘤細(xì)胞侵襲到血管，并加劇降低了腫瘤內(nèi)血小板功能，使出血成為癌性傷口常見的癥狀，腫瘤對(duì)微血管的侵蝕可能發(fā)生大量的自發(fā)性出血【3】。避免進(jìn)行增加胸壁皮膚張力的活動(dòng)，避免碰撞。醫(yī)生換藥時(shí)，動(dòng)作輕柔，敷料有粘連不易揭除時(shí)應(yīng)用生理鹽水充分浸潤后再小心揭除，避免在移除敷料時(shí)因與創(chuàng)面粘連而產(chǎn)生出血。清洗腐肉及分泌物時(shí)，有輕微出血用無菌紗布?jí)K輕輕蘸干，有出血點(diǎn)時(shí)，用無菌棉球壓迫止血，出血量過多時(shí)用凝血酶原凍干粉噴灑創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面凝血。

3.1.3 滲液：該患者有大量滲液，且傷口面積較大，臨床上使用高吸收性敷料棉墊覆蓋傷口，滲液較多時(shí)及時(shí)更換，必要時(shí)增加換藥次數(shù)。病床上鋪一次性成人護(hù)理墊，及時(shí)更換被浸濕的床單被服。

3.1.4 惡臭：持續(xù)散發(fā)的惡臭使家屬和護(hù)理人員感到難受。保持病房光線明亮，通風(fēng)，空氣新鮮。病室放置吸附異味活性炭，放置雕刻有趣圖案的柚子皮工藝品，墻角擺放綠蘿等綠色植物。病房走廊開啟換氣扇，加強(qiáng)空氣流通。

3.2 感染的預(yù)防及控制：選擇單間病房，減少人員出入，避免交叉感染。病室每日行空氣消毒2次，定期更換床單位，并對(duì)床單位進(jìn)行床旁消毒。勤剪指甲避免因指甲太長刮傷皮膚導(dǎo)致感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

3.3 合理營養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素，清淡易消化的食物，多吃蔬菜水果。避免辛辣刺激食物，不吃腌、熏、燒烤、煎炸、霉變、粗硬食物。堅(jiān)持低脂飲食。

3.4 心理護(hù)理：破潰皮膚直接影響到病人的外觀，加上傷口滲血、滲液、惡臭，導(dǎo)致病人自尊心受損，自我認(rèn)同感低。首先要做好患者隱私保護(hù)，其次要鼓勵(lì)患者表達(dá)想法，加強(qiáng)心理安慰，正確引導(dǎo)病人了解自身疾病知識(shí)，鼓勵(lì)家屬參與到治療當(dāng)中，多與病人交流溝通，了解病人的情感及生活需求，給予病人精神和情感上的支持。鼓勵(lì)病人坐輪椅到戶外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，保持良好的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心【4】。

3.5 為家屬提供支持：重視對(duì)患者家屬的服務(wù)支持，圍繞患者家屬的需求策劃形式多樣、富有針對(duì)性的團(tuán)體學(xué)習(xí)和分享活動(dòng)，事先宣傳鼓勵(lì)家屬積極參與【5】。

3.6 適當(dāng)?shù)脑捫g(shù)策略通知病情：在美國臨終患者護(hù)理過程中，通知患者及其家屬真實(shí)病情，對(duì)患者安然度過余生有著積極引導(dǎo)的作用【6】。配合主治醫(yī)生及上級(jí)專家，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，從專業(yè)角度出發(fā)，帶有同理心，通過共商交談的話術(shù)策略，推心置腹地、客觀的通知患者及其家屬真實(shí)病情，將安詳而逝的教育理念傳遞給患者及其家屬。

4 效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，患者傷口出血、滲液情況以及傷口表面的壞死組織較來院時(shí)有所減少，感染情況得到控制?；颊吒赣H前來探視，家屬較前更關(guān)心體貼病人，患者心情舒暢，焦慮情緒有所緩解。患者及家屬了解病情并接受患病事實(shí)，3月后自愿出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

5 小結(jié)

乳腺癌晚期并發(fā)大面積腫瘤皮膚破潰的姑息護(hù)理，目的是通過各種護(hù)理方法及護(hù)理手段，通過控制患者身體有關(guān)癥狀，關(guān)注其心理、社會(huì)及精神需要，提高患者的生活質(zhì)量，緩解患者的不舒適感覺，減輕患者心理壓力。專業(yè)護(hù)理的介入會(huì)在癌性傷口的護(hù)理中提高患者的生活質(zhì)量及心理認(rèn)同度【7】。但目前國內(nèi)對(duì)大面積皮膚破潰伴滲血、滲液、惡臭這類病人的關(guān)注和研究還不夠，大多數(shù)護(hù)理人員缺乏對(duì)癌性傷口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和技能。很多研究是個(gè)案研究或是病人的經(jīng)歷沒有形成統(tǒng)一有效的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，而關(guān)于最佳護(hù)理方案的臨床研究也較少【8】。因此，對(duì)于乳腺癌晚期并發(fā)大面積腫瘤皮膚破潰的姑息護(hù)理還需要更多更專業(yè)的臨床研究。

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