顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的療效及安全性觀察

劉玉山

中國航天科工集團七三一醫院泌尿外科，北京 100074

精索靜脈曲張為成年男性比較常見的一種精索靜脈異常擴張、迂回的疾病，約21.0%～41.0%原發性不育患者及高達75.0%～81.0%的繼發性不育患者患有精索靜脈曲張，是影響男性正常正常生育的最主要原因之一[1-2]。目前國內大多數采用腹腔鏡下精索靜脈曲張結扎術或開放性精索靜脈曲張結扎術治療，但目前國內關于腹腔鏡和顯微鏡下經腹股溝精索內靜脈高位結扎術在精索靜脈曲張中的研究對比較少[3-4]。本研究將討論2018 年1～7 月我院接受顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1～7 月我院68 例精索靜脈曲張患者，按照治療方式分為兩組，每組34 例，對照組年齡23～42 歲，平均（29.3±3.4）歲；因脹痛不適前來就診者21 例，因不育前來就診者13 例；曲張部位在左側者28 例，右側6 例；曲張嚴重程度為Ⅱ度14 例，Ⅲ度20 例。觀察組年齡22～40 歲，平均（29.4±3.2）歲；因脹痛不適前來就診者22 例，因不育前來就診者12 例；曲張部位左側29 例，右側5 例；曲張嚴重程度為Ⅱ度15 例，Ⅲ度19 例。兩組患者年齡、就診原因、曲張位置等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬均知情同意。納入標準：（1）符合原發性精索靜脈曲張的診斷標準[5]；（2）均經陰囊、附睪、睪丸、雙側精索檢查后確診。排除標準[6]：（1）因腫瘤、腎積水等疾病引起的繼發性精索靜脈曲張者；（2）亞臨床型精索靜脈曲張者；（3）存在嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者；（4）存在精神異常等不法配合治療者。

1.2 治療方法

對照組在腹腔鏡下行精索靜脈高位結扎術治療，麻醉并常規消毒鋪巾，在臍下弧形切開皮膚10mm 左右，置入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，設置氣腹壓力在10～12mm Hg，拔出氣腹針，置入直徑10mm 套管，置入腹腔鏡，在直視下于左右兩側麥氏點分別置入直徑為5、10mm 的套管進行手術器械操作。在腹腔鏡下，分辨患者腹股溝內環、精索血管及輸精管，在患者曲張一側內環位置找到精索血管束，剪開腹膜，使精索血管得以顯露，用2 枚肽夾結扎剛游離出的精索靜脈。排盡患者腹腔內二氧化碳氣體，縫合切口。

觀察組在顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療，麻醉并常規消毒鋪巾，在曲張側腹股溝外環口上方2cm 與腹股溝平行兩橫指位置逐層切開皮膚、淺表筋膜及腹外斜肌腱膜，用小橡皮帶提起精索，在其兩端用血管鉗進行固定。在10 倍手術顯微鏡下切開精索外筋膜，提起睪肌和精索內筋膜，鈍性游離并保護輸精管，同時將動精索上的動脈、靜脈及淋巴管進行分離，并做好保護工作，結扎精索靜脈。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術后住院時間；比較兩組隨訪6 個月期間陰囊脹痛不適情況發生率、復發率；記錄手術治療前后兩組患者精子密度、a+b 級精子比率及精子活率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后總住院時間比較

觀察組手術時間明顯較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術后總住院時間比較（）

表1 兩組手術時間、術后總住院時間比較（）

2.2 兩組精液質量比較

治療后，兩組精子密度、a+b 級精子、精子活率均較治療前升高（P＜0.05）；但兩組間治療前、后精液質量各指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組精液質量比較（）

表2 兩組精液質量比較（）

2.3 兩組并發癥發生率、復發率比較

隨訪期間，觀察組陰囊水腫發生率為0（0/34），明顯低于對照組的17.65%（6/34），觀察組復發率為0，明顯低于對照組的20.59%（7/34）。差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是一種由精索靜脈中血液回流受阻、瓣膜損壞后血流返流而引起血液淤滯、精索靜脈叢伸長、迂回的疾病，會引起睪丸局部生精環境遭受改變，影響精子生成，是男性不育最主要的原因之一[7-8]。腹腔鏡手術創傷小，術中出血少，能從高位直接分離、結扎精索血管，精索分支少，手術操作時間短，成為近年來精索靜脈曲張治療的常用術式，但腹腔鏡手術費用高，對腹腔內臟器造成損傷的風險高[9-10]。因此，為精索靜脈曲張患者選擇一種能有效結扎曲張靜脈，避免睪丸動脈、精索淋巴管及輸精管損傷的方式十分重要。

顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術在近年來臨床上應用廣泛。本研究觀察組手術時間略長于對照組，說明顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術手術耗時較腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術略長，這與顯微鏡手術對醫師的技術要求高，術者無法在術野中看到自己的雙手等關系密切。但兩組患者總住院時間無差異，即上述兩種方式治療的患者均能較早恢復出院。另外，相關研究表示[11]，精液質量是否改善是衡量精索靜脈曲張術是否成功的重要指標。本研究兩組患者治療后精子密度、a+b 級精子、精子活率均較治療前升高，但組間治療前后差異不明顯。表示腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術與顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術均能有效改善精索靜脈曲張患者精液質量。

此外，陰囊水腫、睪丸動脈損傷等均為精索靜脈曲張治療后常見并發癥[12]。本研究觀察組術后陰囊水腫發生率低于對照組，提示顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術能有效降低精索靜脈曲張術后并發癥發生率。這是因為腹腔鏡手術視野放大倍數不夠大，不易分辨淋巴管，容易引起淋巴管損傷，從而導致淋巴液外滲，引起陰囊水腫[13]；而顯微鏡能夠將手術視野放大10 倍，能清晰地分辨靜脈、淋巴管，對淋巴管進行較好的保護，在極大程度上降低了陰囊水腫發生率[14]。對兩組進行6 個月的隨訪后發現，觀察組復發率低于對照組；說明顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術能有效降低精索靜脈曲張患者術后復發率。這同樣是因為顯微鏡能較全面、仔細地結扎精索靜脈曲張患者的精索靜脈大小分支，從而有效避免復發[15]。

綜上所述，顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術能夠更有效地降低精索靜脈曲張患者術后并發癥發生率，能有效降低患者術后復發情況，對患者的治療效果佳，臨床應用價值高。