穿刺血腫引流術治療高血壓腦出血的有效性及安全性研究

劉倩綾 羅效萍

云南省紅河州第一人民醫院神經外科，云南蒙自 661199

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）指的是原發于腦實質內、繼發于高血壓的一種出血性疾病，是高血壓最嚴重的并發癥類型[1]。HICH 具有發病突然、病情嚴重，致殘率、致死率較高的特點，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅[2]。傳統臨床中主要通過小骨窗血腫清除術進行治療，但該術式對患者造成的創傷較大，患者術后康復速率較慢，預后差等缺點[3]。近年來，隨著醫學技術的發展，微創穿刺血腫引流術在高血壓腦出血的治療中得到了廣泛的應用[4]。本研究通過微創穿刺血腫引流術治療高血壓腦出血，取得了一定的成果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年11 月～2018 年11 月共94例高血壓腦出血患者作為研究對象，根據手術方法的不同，分為研究組和常規組各47 例。研究組中男28 例，女19 例，年齡51～76 歲，平均（63.3±5.6）歲，病程1～4 年，平均（1.03±0.38）年；常規組男27 例，女20 例，年齡52～77 歲，平均（63.0±5.7）歲，病程1～3 年，平均（1.01±0.41）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者均有高血壓病史，經臨床確診為高血壓腦出血。所有患者均自愿參與研究。排除標準：排除先天免疫缺陷、嚴重臟器功能異常、血液系統疾病、認知障礙、精神病史等患者。

1.3 方法

常規組通過小骨窗血腫清除術進行治療，在血腫部位約4cm 處作縱切口，切開頭皮，并在鉆孔輔助下降骨窗擴大至直徑3cm，通過十字法切開硬膜懸吊，用腦針穿刺，切開皮質直至血腫腔，清除血腫。之后再通過生理鹽水重復沖洗，直至出血停止，放置硅膠管；研究組通過微創穿刺血腫引流術進行治療，根據患者的血腫位置，選擇血腫量最大的層面，明確具體的穿刺點及穿刺深度，通過Y-1 型穿刺針穿刺，并在電鉆輔助下直至血腫中心，通過5mL 注射器抽取血腫物，并用生理鹽水多次沖洗，直至引流液清澈。再適當注入2～4 萬U 尿激酶（吉林敖東洮南藥業股份有限公司，H22023692）和2mL 生理鹽水，夾管4h 左右后開放，通過CT 觀察患者血腫情況，發現血腫完全清除后方可移除導管。

1.4 觀察指標

優良率。術后7d 對患者進行評價，標準如下。優：臨床癥狀消失，生命體征穩定，預后良好，具備自主生活能力；良：臨床癥狀及生命體征均有明顯改善，預后良好，但日常生活有一定的難度，需要有人輔助；差：臨床癥狀及生命體征無明顯變化，甚至加劇[5]。炎性因子水平。分別在治療前及治療后2周取患者外周靜脈血5mL，置入試管中，以3000r/min的速率持續離心10min，取上清液檢測，檢測指標包括TNF-α、IL-6 以及hs-CRP。并發癥發生率。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組優良率比較

兩組優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組優良率比較[n（%）]

2.2 兩組炎性因子水平比較

治療前，兩組TNF-α、IL-6 以 及hs-CRP 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α、IL-6 以及hs-CRP 水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（）

表2 兩組炎性因子水平比較（）

2.3 兩組并發癥發生率比較

研究組共出現2 例感染，2 例再出血，發生率8.51%；常規組共出現4 例感染，8 例再出血，發生率25.53%。研究組并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

HICH 的發病是由于機體長期處于高血壓狀態下引發顱內動脈粥樣硬化，同時降低了血管壁的強度，從而出現小動脈瘤，隨著血壓的上升以及小動脈瘤的破裂，會對機體造成腦出血原發性損傷。當出血區域發生血腫后，會逐步擴散至周圍組織，引發腦組織水腫，導致繼發性損傷，而繼發性損傷又會進一步加劇HICH 病情[6-7]。近年來，隨著醫學研究的深入，發現TNF-α、IL-6、hs-CRP 是炎癥反應、免疫應答的重要調節因子，也是導致HICH 繼發性腦損傷的關鍵因素[8]。

高血壓腦出血發病較為突然，血腫可在短時間內迅速擴張，導致顱內壓上升，鄰近腦組織在壓迫影響下可能發生移位，影響腦脊液的正常循環通路，進一步升高顱內壓[9-10]。同時血腫分解后的產物也會引發水腫、變性、出血等繼發性損傷，導致腦干受損，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅。因此，臨床治療時應以清除血腫為基本原則，減少血腫對周圍組織的壓迫，使顱內壓下降，從而降低腦疝發生率，改善患者預后[11-13]。

本次研究結果顯示，兩組優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前，兩組TNF-α、IL-6 以及hs-CRP 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α、IL-6 以及hs-CRP 水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。TNF-α 屬于多肽類細胞因子，主要由機體中單核-巨噬細胞產程。在機體正常狀態下，TNF-α 能夠維持細胞分化及成活；在病理狀態下，TNF-α 在機體炎癥、免疫應答等方面均能起到調節效果。IL-6 是一種具有生物活性的炎性因子，對神經系統的恢復及免疫介導均具有重要的意義。若IL-6 水平異常上升，不僅會激活巨噬細胞，對神經系統造成損傷，還可能對血腦屏障造成影響，使腦水腫癥狀加劇。hs-CRP 是急性期高敏反應蛋白，能夠激活對補體系統，可能引發腦血管內膜損傷，促使動脈粥樣硬化形成，加重病情。而微創穿刺血腫引流術能有效清除腦部血腫及壞死組織，緩解血腫對腦組織的壓迫，從而降低炎性因子水平，降低術后再出血發生率[9]。傳統小骨窗血腫清除術雖然能在短時間內清除血腫，緩解占位效應，療效明顯，但該手術下暴露范圍廣、手術時間長，極易對周圍組織造成損傷，預后較差。而微創穿刺血腫引流術能在明確血腫中心的基礎上，對顱內血腫進行有效穿刺引流，術中創傷較小，能夠維持機體內環境的穩定，且術后并發癥發生率較低，預后良好。但在手術前，應明確適應癥，對于出血量較大或已形成腦疝的患者，應謹慎使用。另一方面，術前可通過CT 等影像學檢查針對血腫制定具體的穿刺方案，盡量規避重要功能區，從而保證手術療效，提高患者生活質量[14-16]。

綜上所述，微創穿刺血腫引流術治療高血壓腦出血臨床療效明顯，能有效緩解機體炎癥水平，促進患者術后康復，改善患者預后，且安全性較高，并發癥發生率相對較低，值得推廣應用。