持續質量改進對提高尿毒癥腹膜透析患者營養狀況的效果分析

石明珠

廣東省肇慶市第一人民醫院腎內科，廣東肇慶 526060

進行維持性腹膜透析的患者會存在較高的營養不良發生率，相關數據顯示，大約有18%～50%的腹膜透析患者存在營養不良，并且其中還有6%～8%為嚴重營養不良[1-2]。人們往往認為營養不良不會造成很大危害，但是恰恰相反，營養不良不僅會降低腹膜透析患者的生活質量，還會在一定程度上增加并發癥發病率和病死率，一旦發現，必須給予及時有效的治療[3]。持續質量改進原本是在20 世紀50 年代提出的一種企業管理方法，由員工親自參與設計計劃，以達到持續改進的效果[4]。將這種理念經過適當改變運用于醫院治療和管理，具有很好的組織過程，能提供超出人們預期的高質量服務，給腹膜透析營養不良患者帶來新的治療管理方法。為了加快改善患者的營養狀況，我院運用持續質量改進加強管理，結合實際情況適時改進治療方案，取得了不錯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年6 月～2017 年6 月收治的腹膜透析尿毒癥患者66 例作為本次研究對象，并采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，兩組患者均存在營養不良的癥狀。其中男40 例，女26 例，年齡39～75 歲，平均（67.8±6.5）歲；病程2～5年，平均（3.51±0.31）年。全體患者均順利完成研究，無失訪情況。

1.2 營養不良評判標準

具有以下特征的患者可以確診為營養不良[5]：（1）生化指標：血清前蛋白＜300mg/L，血清白蛋白＜35g/L；（2）男性三頭肌皮膚皺褶厚度＜6cm，女性三頭肌皮膚皺褶厚度＜12cm；（3）Kt/V ＜2；（4）主觀綜合營養評估（SGA）分值＞7.5 分。

1.3 方法

兩組患者由同一腹膜透析醫療小組隨訪診治，每三個月復查血常規、生化指標并記錄營養狀況。

1.3.1 對照組 對照組患者采用常規治療，根據每次化驗結果和病情變化狀況給予常規藥物治療，并及時調整腹膜透析處方。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在常規藥物治療的基礎上采用持續質量改進管理方式，具體表現為：（1）選擇蛋白質含量豐富的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等；（2）適量攝入碳水化合物；（3）選擇攝入不飽和脂肪酸含量較高的植物油，降低膽固醇以及甘油三酯；（4）對水腫、高血壓、少尿患者嚴格控制其鹽分的攝入量；（5）適當攝入可溶性維生素、鋅，盡量減少含磷量豐富的食物攝入。并在腹膜透析之后加用α-酮酸，補充透析過程中丟失的氨基酸，降低蛋白質代謝分解，維持體內氨平衡，預防蛋白質營養不良。（6）每三個月對患者的人體中各主要營養生化指標進行檢測，根據各患者指標的不同合理對患者飲食進行調整改變。（7）對患者進行定期的宣傳工作，開展相關知識講座，還需調動患者的積極性，對患者的飲食控制加強監督。（8）對患者生活習慣等進行觀察，對患者的平時生活習慣、飲食內容進行詳細的詢問了解，對患者錯誤的生活習慣及不良的飲食內容進行勸導，并告知其該習慣對疾病的不利影響，并正確的告知其如何樹立良好的生活習慣與飲食。

1.4 觀察指標

分析兩組患者護理1 年后的三頭肌皮膚皺褶厚度、血清白蛋白指標、血清前白蛋白指標、Kt/V 指標變化情況[6]。對比護理前后患者的SGA 分數（主觀綜合性營養評估法）差異，分數越高提示患者營養狀況越差。SGA 評分包括體重變化、胃腸道癥狀、飲食變化、皮下脂肪消耗程度、肌肉消耗程度5 個指標。分數＜7.5 分，表示營養正常；7.5 分≤分數≤15 分，表示輕度營養不良；分數＞15 分，表示重度營養不良[7]。

1.5 統計學方法

研究中全部數據均采用SPSS18.0 軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理1年后患者的營養狀況比較

護理一年后患者營養狀態中各指標觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理前后的SGA分數差異比較

研究顯示觀察組護理前后SGA 分數下降幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組護理1年后患者的營養狀況比較（）

表1 兩組護理1年后患者的營養狀況比較（）

表2 兩組患者護理前后的SGA分數差異比較（）

表2 兩組患者護理前后的SGA分數差異比較（）

2.3 兩組患者護理前后的平均體重變化比較

研究顯示兩組患者護理前后平均體重無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后的平均體重變化比較（，n=33）

表3 兩組患者護理前后的平均體重變化比較（，n=33）

3 討論

持續質量改進管理在營養不良患者的改善上能夠起到很大的作用，導致腹膜透析患者營養代謝異常的原因有很多，腹膜透析患者營養和代謝異常普遍存在，導致這種情況的原因十分復雜，單純通過增加能量和高蛋白食物的攝入并不能得到有效糾正，而不同個體的營養不良原因也并不相同[8]。老年患者的生理功能日漸衰退，長期接受腹膜透析也使食欲存在不同程度的減退，更加重了患者的營養不良狀況[9]。如若只是單純的增加能量，維生素和蛋白質的攝入量不能全面糾正，這種疾病也可以叫做蛋白質一能量營養不良及消耗。不同的患者由于個人身體或者其他因素的影響，通常情況下都是多數原因所致，因此臨床治療上可以從病因入手，采取不同的措施逐步診治，選用最佳的透析處方，預防并發癥和其他感染疾病的產生，著重實施飲食指導，如果一段時間后效果不明顯，可以適量給予食物添加劑，如果仍舊存在困難可以進行腸道外的營養支持或者增加蛋白質的攝入。

SGA 原本是常用于胃腸道手術患者營養狀態評估的一種方式，逐漸也成為了腹膜透析患者的評估方式之一[10]。這種方法便于開展，經濟簡單，但是并沒有考慮到內臟的蛋白質水平，著重的還是身體評估和各種營養物質的攝入。本文觀察組患者采用持續質量改進模式進行干預，根據數據顯示，在經過了一年的持續質量改進后，患者三頭肌皮膚皺褶厚度，血清前白蛋白水平，Kt/V 生化指標和血清白蛋白水平均得到了明顯改善（P＜0.05），SGA主觀綜合性營養評估分值相較于護理前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。本次研究采用的是SGA 改良法，患者得到的分值越高代表自身營養狀況越差，改良后的SGA 包括胃腸道癥狀，并發癥情況，飲食改變，體重改變，皮下脂肪消耗，脂肪儲備和肌肉消耗等，若最終得分超過15 分，代表重度營養不良：若最終得分介于7.5～15 分之間，代表輕度營養不良：若最終得分小于7.5 分，代表營養正常。有研究證實，胃腸道癥狀會明顯的影響SGA評分，還有可能出現和其他營養指標表現不一致的現象。持續質量改進主要是根據患者各時段不同的身體癥狀、營養狀況進行改變，本文中每三月對患者進行一次營養指標檢測，并根據患者的營養指標情況進行飲食調整等措施，這種方式更加具有針對性，患者其中一項指標水平超過平均值，或是另外一項指標平均值過低時，對患者的飲食進行調整可在一定程度上平穩相應指標的水平。本文還對患者進行了生活習慣等監督工作，了解患者平常的生活習慣與飲食習慣，并對患者錯誤或是不良的生活習慣進行了糾正，并告知其相關的危害性，這在某種程度上可改善患者的營養狀況，減輕患者因錯誤的生活習慣、飲食習慣造成的營養指標紊亂。

科學的營養管理會顯著提升患者的生活質量和生存率，有效清除體內的尿毒癥毒素，使處于終末期腎病患者的營養代謝恢復正常，可是由于透析不充分，蛋白質丟失，個體差異以及一些非透析因素的影響，部分患者仍舊會存在輕微病癥[11-12]。心腦血管疾病，感染等并發癥會影響到患者的生存質量，甚至提升腹膜透析病死率[13-14]，所以系統的營養管理是十分重要也是十分必要的[15]。

綜上所述，臨床上通過持續質量改進對腹膜透析尿毒癥患者進行管理，能有效改善患者的營養狀況以及長期預后，有助于提高患者的生活質量，值得推廣。