無創高頻通氣應用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征撤機后呼吸支持的效果評價

梁振宇 陳 娜 王文佳

廣東省第二人民醫院兒科，廣東廣州 511000

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），即新生兒肺透明膜?。℉MD），為新生兒期常見肺部疾病之一，是由于肺泡表面活性物質（PS）缺乏引起的肺泡進行性萎陷致所致[1]。NRDS 多見于早產兒，具有發病率高、病情進展快、病情嚴重、病死率高等特點，且發病率隨著胎齡的減小而上升[2-3]。近年來，隨著呼吸支持技術的不斷研究與發展，NRDS 患兒的存活率顯著得到提升，但同時呼吸機引起的容量傷、壓力傷等相關性損傷導致的支氣管發育不良及呼吸機相關性肺炎（VAP）易對患兒預后及生活質量造成影響[4-5]。因此，NRDS 患兒如何盡快撤機改為無創通氣及避免再次上機是臨床研究中的重點。目前，國內在NRDS 患兒拔管后多數選擇經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）、經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）等通氣模式，但易引起胃腸道反應或二氧化碳（CO2）潴留等不良反應，且撤機后再次上機的患兒占比高達30%[6-7]。無創高頻通氣（NHFV）作為新型無創通氣模式在國外已有大量研究，而國內剛處于起步階段。本研究將NHFV 應用于NRDS 患兒撤機后呼吸支持，觀察應用效果并進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月～2018 年9 月在我院行有創高頻震蕩通氣的42 例NRDS 患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為實驗組和對照組，各21 例。實驗組中男15 例，女6 例；出生平均胎齡（30.86±3.01）周；出生平均體重（1472.34±102.55）g；其中順產17例，剖宮產4 例。對照組中男13 例，女8 例；出生平均胎齡（31.02±3.23）周；出生平均體重（1488.02±105.63）g；其中順產15 例，剖宮產6 例。兩組患兒性別、出生胎齡、出生體重、生產方式等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬?、同意治療并簽署知情同意書，經倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合Ⅱ～Ⅲ級NRDS診斷標準[8-9]，即出生后12h 內出現進行性呼吸困難，胸部X 線呈典型Ⅱ～Ⅲ級NRDS 改變；（2）血壓分壓（PaO2）低于50mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）高于45mm Hg。

排除標準：（1）重度呼吸性酸中毒，即PaCO2高于60mm Hg；（2）合并氣胸、肺出血、先天性心臟病、消化和呼吸系統畸形等原發臟器、系統功能不全或嚴重疾病。

1.3 治療方法

兩組患者均予常規藥物治療和基礎護理，符合有創高頻震蕩通氣的撤機標準后予拔管：即平均氣道壓（MAP）低于8cm H2O，氧濃度（FiO2）低于40%，血氧飽和度（SPO2）控制在85%～95%，氣管插管拔除后兩組患兒分別采用NIPPV 或者NHFV通氣模式。

對照組：拔管后采用NIPPV 輔助通氣。根據患兒體質量等設置參數，呼吸設置為40 次/min，FiO2設置為25%～40%，吸氣峰壓（PIP）設置為15～20 cm H2O，呼氣末壓（PEEP）設置為4～6 cm H2O。實驗組：拔管后采用NHFV 輔助通氣。根據患兒體質量等設置參數，MAP 設置為低于14cm H2O，振幅以肉眼可見頸部及胸廓震蕩為準，FiO2設置為25%～40%。兩組均使患兒維持在呼吸平穩、無紫紺、呻吟及吸氣三凹征的狀態，隨后根據患兒的血氣分析、病情發展等情況隨時調整參數。

兩組患兒符合以下任意一種情況即需立即行氣管插管：（1）患兒24h 內出現6 次以上嚴重呼吸暫停；（2）患兒24h 內行復蘇囊正壓通氣次數2 次及以上；（3）經NIPPV 治療后PaO2低于50mm Hg，PaCO2高 于60mm Hg；經NHFV 治 療 后MAP 高 于12cm H2O 或者FiO2高于40%，PaCO2高于60mm Hg。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患兒72h 內撤機成功率及呼吸暫停發生例次。呼吸暫停的診斷標準[10]為呼吸停止時間超過20s，或者呼吸停止時間低于20s 伴心率低于100 次/min 和（或）面部青紫。（2）比較兩組患兒治療前和治療24h 后的PaCO2變化情況。（3）比較兩組患兒7d 內的并發癥發生率。

1.5 統計學方法

采用軟件SPSS17.0 對本研究數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 撤機成功率及呼吸暫停發生例次

實驗組72h 內撤機成功20 例，對照組撤機成功14 例；實驗組撤機成功率[95.24%（20/21）]高于對照組[66.67%（14/21）]，差異有統計學意義（行Fisher精確檢驗，P=0.045）。實驗組72h 內呼吸暫停發生例次為（1.24±0.35）次，對照組72h 內呼吸暫停發生例次為（10.05±1.57）次，實驗組呼吸暫停發生例次顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=25.099，P＜0.001）。

2.2 兩組PaCO2水平變化情況比輄

治療前，兩組患兒PaCO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；經過24h 治療，實驗組患兒PaCO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后的PaCO2變化情況比較（，mm Hg）

表1 兩組患兒治療前后的PaCO2變化情況比較（，mm Hg）

2.3 兩組患兒并發癥發生率比較

實驗組鼻損傷1 例，腹脹1 例，并發癥發生率為9.52%（2/21）；對照組鼻損傷2 例，腹脹2 例，小腸結腸炎1 例，并發癥發生率為23.81%（5/21）。實驗組并發癥發生例數少于對照組，但兩組患兒并發癥發生率相比較，差異無統計學意義（行Fisher精確檢驗，P=0.410）。

3 討論

NRDS 的臨床發病機制為PS 合成分泌不足致使肺泡萎陷、肺不張，從而使機體發生缺氧、酸中毒，引起肺動脈壓增高、肺灌流量下降，導致肺臟缺氧情況更加嚴重，形成惡性循環[11-12]。引起NRDS的病因復雜多樣，因PS 在胎齡35 周時才迅速增加，因此早產兒更易患NRDS，其次與孕婦自身或生產等因素相關[13-14]。NRDS 發生后應盡快予機械通氣以挽救患兒生命，為改善患兒的預后應盡量縮短機械通氣時間，改為無創通氣模式。

NHFV 是一種經非侵入性操作提供呼吸支持的模式，在保證患兒有效通氣的同時，能夠減少有創通氣引起的各類并發癥[15]。本研究結果顯示，實驗組撤機成功率高于對照組，呼吸暫停發生例次低于對照組，提示NHFV 應用于NRDS 患兒撤機后呼吸支持效果好。這可能是因為不同于NIPPV 的在患兒呼氣末提高正壓擴張萎陷或即將萎陷的肺泡的作用機制[16]，NHFV 能夠以較低的FiO2水平維持患兒良好的氣體交換，促進肺組織的發育，提高撤機成功率；通過為患兒提供穩定的壓力使平均氣道壓充盈，支撐肺泡使肺容量處于最佳狀態，改善氣體在肺臟內的分布狀態，改善氧合及肺順應性，減少呼吸暫停發生例次。

PaCO2即動脈二氧化碳分壓，是指物理溶解的二氧化碳在肺泡內所產生的張力，正常為35～45mm Hg，臨床上常用于衡量肺泡通氣情況，判斷呼吸衰竭的嚴重程度及反應酸堿平衡中的呼吸因素，PaCO2水平超過35mm Hg 表示通氣不足，且數值越高情況越嚴重。本研究結果顯示，治療后實驗組患兒PaCO2水平明顯低于對照組；提示NHFV 有利于改善患兒的PaCO2水平。這可能是因為NHFV 的震蕩作用經加溫加濕作用于患兒，有利于稀釋并清除氣道分泌物，使患兒保持呼吸道通暢，增加有效通氣量，減少吸痰次數，減少患兒鼻損傷發生情況。同時本研究結果亦顯示，實驗組并發癥發生例數略少于對照組；這可能是因為NHFV 在作用過程中不會導致聲門下肌肉發生痙攣，減少了氣流對胃腸功能產生的影響，從而減少腹脹發生次數。

綜上所述，NHFV 作為NRDS 患兒撤機后提供的呼吸支持模式效果良好，有利于提高患兒撤機成功率，減少治療過程中呼吸暫停例次，有效控制PaCO2水平，減少并發癥的發生。但由于本研究納入的樣本量較小、研究中心單一，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。