胸腺五肽聯合腸內營養治療重癥膿毒癥對患者免疫功能和炎癥反映水平的影響

譚雪婷 林彩戰

廣東省陽江市陽東區人民醫院，廣東陽江 529500

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反映綜合征，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑的感染灶[1]。膿毒癥的實質是機體對感染性因素的反應[2]。其發病機制涉及到復雜的免疫功能異常、凝血功能障礙、全身炎癥反應、組織損傷以及對病原微生物的異常反應等多個方面，會造成機體多系統、多器官病理生理改變[3]。重癥膿毒癥是指膿毒癥伴有組織灌注不良、器官功能障礙或低血壓。在本研究中，我們在常規治療措施的基礎上加用胸腺五肽用以改善患者免疫功能和炎性反映水平，用腸內營養改善患者消化道功能，治療后患者免疫功能和炎癥反映水平均有所改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU2016年8月～2018年7月收治的重癥膿毒癥患者72 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各36 例。其中觀察組男20 例，女16 例，年齡26～60 歲，平均（41.7±10.3）歲。對照組男22 例，女14 例，年齡22～63 歲，平均（43.2±8.2）歲。所選擇的患者均符合重癥膿毒癥診斷標準[4]。剔除標準：入住 ICU 后 48h 內死亡的患者，不適合腸內營養的患者。兩組患者入住 ICU時的一般資料，包括性別、年齡、入住 ICU 時的急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）、PCT值等均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法

兩組患者均給予重癥膿毒癥常規治療，包括使用糖皮質激素、抗生素、液體復蘇、維持水電酸堿平衡、調控血糖和呼吸機輔助治療等，并輔以腸內營養，24h 內經鼻胃腸管給予瑞先（華瑞制藥有限公司，H20040188），從 20mL/h 開始，同時監測患者胃潴留量并評估患者耐受性，連續輸注4h 后暫停1h，后逐日增加20mL/h 或依據患者耐受情況逐漸增加，最終達到維持量30mL（45kCal）/（kg·d）。在此基礎上，觀察組患者加用胸腺五肽（重慶華邦制藥有限公司，H20067158）10mg/d，靜脈注射，連續10d，對照組患者加用等量生理鹽水作為安慰劑。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者用藥前及用藥14d 后的外周血IgA、IgM、IgG、WBC、CRP、PCT 的變化。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者外周血IgA、IgM、IgG的比較

治療前，兩組患者IgA、IgM 及IgG 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療 14d 后，觀察組 IgA、IgM 及 IgG 水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清 IgA、IgM及IgG水平比較（，n=36，g/L）

表2 兩組患者治療前后血清 IgA、IgM及IgG水平比較（，n=36，g/L）

2.2 兩組患者血氣分析結果比較

治療前，兩組患者WBC、CRP 及PCT 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療 14d 后，觀察組WBC、CRP 及PCT 水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT水平比較（，n=36）

3 討論

膿毒癥是感染源引起的不可控制的全身炎癥反應所導致的一種復雜的綜合征[5]。膿毒癥有著較高的發生率，全球范圍內每年會出現超過1800 萬嚴重膿毒癥病例。膿毒癥的病情兇險，病死率高，全球每天約14 000 人死于其并發癥，且這一數字仍在不斷增長[6]。盡管目前對膿毒癥采用了如有效廣譜抗生素的早期應用，抗內毒素治療，重組人類活化蛋白C 手段，但均未能明顯降低膿毒癥的死亡率[7]。伴有免疫力低下的患者，如嚴重燒傷、多發傷、外科手術后等嚴重疾病的患者或某些慢性疾病患者，如糖尿病、白血病、再生障礙型貧血、慢性阻塞性支氣管和尿路結石等發生膿毒癥的風險較高[8]。膿毒癥患者可能會出現有發熱、心動過速、呼吸急促和外周血白細胞增加等SIRS 的表現，并且常伴有炎癥介質增多、免疫功能紊亂和腸道細菌移位。重癥膿毒癥是指膿毒癥患者還出現器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓等危重情況[9]。

胸腺五肽是由精氨酸、賴氨酸、天門冬氨酸、頡氨酸、酪氨酸五種氨基酸組成的多肽，是胸腺生成素最具活性的部分，可表達胸腺生成素的基本功能，通過增加 cAMP 水平介導T 細胞分化，增強巨噬細胞的吞噬功能，誘發細胞內反應，調節增強機體的免疫功能[10]。應用胸腺五肽可通過以下途徑恢復機體免疫功能：（1）增強巨噬細胞趨化、吞噬、殺菌功能；（2）增強紅細胞免疫粘附功能；（3）調節T 細胞亞群的比例，提高輔助 T 細胞數量；（4）誘導、促進T 細胞分化、增殖和成熟；（5）提高白介素 -2的產生水平和受體表達水平；（6）提高自然殺傷細胞活性等[11]。因此可明顯恢復和提高膿毒癥患者的細胞免疫功能。通過腸內營養，可使患者的腸黏膜屏障功能和腸蠕動得到恢復，促進胃腸道激素分泌、防止腸道細菌易位，同時可以加速門靜脈系統血液循環，使肝臟血流增加，增強肝臟功能[12]。因此，胸腺五肽聯合腸內營養治療重癥膿毒癥患者可有效改善患者機體功能恢復。

IgA、IgM 和 IgG 是參與體液免疫的免疫球蛋白，具有增強單核巨噬細胞的吞噬功能，降低病原體感染宿主的能力，中和毒素等作用[13]。可用于反映患者免疫功能強弱。本研究中，治療14d 后，觀察組IgA、IgM 及IgG 水平均明顯高于對照組，治療后觀察組患者免疫功能強于對照組。CRP 是血漿中在機體受到感染或組織損傷時具有激活補體和加強吞噬細胞的吞噬的蛋白質，具有清除病原體和損傷、壞死、凋亡的組織細胞的功能。是體內細菌感染、急性損傷和炎癥反應的非特異性標志物[14]。PCT 是一種發生嚴重感染時濃度迅速增高且與感染程度呈正相關，反映了全身炎癥反應的活躍程度的物質。細菌的種類、感染器官的大小和類型、免疫反應的狀況和炎癥的程度都可以影響降鈣素原水平[15]。可用于反映患者炎癥反應水平。本研究中治療14d 后，觀察組WBC、CRP、PCT 水平均明顯低于對照組，治療后觀察組患者炎癥反應水平比對照組要好。

隨著抗生素耐藥率的不斷上升，加強自身的免疫力，特別是對于 ICU 內的危重病患者已成為一個重要的問題。因此除了常規的治療方案之外，利用胸腺五肽恢復機體的免疫功能、利用腸內營養保護腸道功能，并促進胃腸道蠕動、吸收、分泌、屏障、免疫等功能可以幫助患者恢復免疫功能，減輕炎癥反應水平。

綜上所述，胸腺五肽聯合腸內營養可改善重癥膿毒癥患者免疫功能并減輕炎癥反映水平。