成人危重癥患者客觀疼痛評估的研究進展

劉勝榮

【摘 要】 疼痛是ICU患者的常見問題之一，大部分患者在ICU期間經歷了中到重度疼痛。合理有效的疼痛評估是疼痛管理的第一步。疼痛評估的金標準是患者的主訴，對于機械通氣及其他原因需要鎮靜的ICU患者，常不能獲得患者的主訴，對該類患者宜使用單維或多維的觀察工具進行疼痛評估，即客觀疼痛評估。

【關鍵詞】 成年人;危重病;疼痛;疼痛測定

【中圖分類號】R471

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）18-294-01

疼痛是危重癥患者的主要應激源，也是患者最常見的主訴之一。國際疼痛研究學會（IASP）將疼痛定義為“與現存的或潛在的組織損傷有關的感覺上不愉快的體驗”。研究發現，常規的醫療護理操作均會給ICU患者帶來疼痛感受。疼痛及其應激反應會給機體帶來傷害，處理不及時還會給ICU患者帶來持續的生理、心理層面的負面影響[1]。

1 成人危重癥患者客觀疼痛評估工具

成人ICU患者的疼痛評估應使用分層法：首先應盡可能獲得患者的主訴;在不能獲得主訴時，應注意識別可能導致疼痛的病理生理狀態及醫療護理操作;然后注意觀察疼痛相關的行為，使用行為觀察量表來評估;同時可以觀察對患者比較了解的家屬和照顧者提出的可能反映患者疼痛的行為。由于疾病治療的需要，ICU患者常處于機械通氣或鎮靜狀態，對于這類患者進行疼痛評估時，常不能獲得患者的主訴，宜使用客觀疼痛評估工具。客觀疼痛評估是指應用單維或多維的觀察工具對患者進行疼痛評估。ICU患者客觀疼痛評估工具包括行為疼痛量表（BPS）、重癥疼痛觀察工具（CPOT）、非語言成人疼痛評估量表（NVPS）、疼痛評估和干預符號法則（P.A.I.N）等。

2 成人危重癥患者客觀疼痛評估工具的應用研究

2.1 疼痛行為量表（BPS） BPS是專為不能自述疼痛并且接受機械通氣治療的危重癥患者所編制的疼痛評估量表，臨床實踐表明該量表具有良好的信效度。為使量表能更好的評估氣管插管和非氣管插管患者的疼痛情況，有學者對量表的內容進行了調整，量表中所及的3個條目具體為面部表情、上肢運動、通氣順應性（氣管插管患者）或發聲（非氣管插管患者），此量表只有一個行為維度，總分為3～12分。采用BPS對術后監護病房的80名機械通氣患者進行測量，在進行疼痛操作時患者的量表評分較休息、無疼痛操作時升高，并且BPS與語言等級量表具有較強正相關性（P<0.01）。

2.2 危重癥患者疼痛觀察工具（CPOT） CPOT采用疼痛相關指標對患者進行疼痛評估，是一種操作較為簡便的測量工具。該量表共4個條目，包括面部表情，體動，肌肉緊張（通過被動地彎曲和伸展來評估），呼吸機順應性（氣管插管患者）或發聲（拔管后的患者），每項0～2分，總分0～8分。2013年國外發布的《重癥監護病房患者鎮痛鎮靜譫妄臨床事件指南》將CPOT與BPS共同推薦為評價運動功能障完好但無法自述疼痛的術后或外傷（除腦損傷）ICU患者疼痛程度最有效且可靠的工具。將以上兩種疼痛觀察量表進行比較研究后認為，CPOT對患者疼痛的評估內容更為完整，較BPS增加了對患者肌張力的觀察，該條目的作用為評估患者在感到疼痛時所做出的僵硬或抵抗反應。但是在具體應用后發現，部分ICU重癥患者因昏迷而長期臥床，肌張力逐漸減退，只有當患者意識轉醒時，肌張力才會逐漸恢復，因此該觀察條目的內容的必要性及準確性有待商榷。與應用血流動力學指標進行鎮痛調控的傳統方法進行對比研究，無論從鎮痛藥的給藥次數、藥物輸注速率，還是從護士及患者的滿意度來看，CPOT評估方法都具有優勢。并且具有操作簡便、可連續檢測的應用特點。COPT疼痛評分可準確檢測出昏迷等狀況下患者的疼痛情況，可在患者非清醒狀態的情況下指導患者的鎮痛治療。多數心臟手術患者術后會經歷中重度疼痛，且治療和護理操作同樣也會給內科ICU患者帶來疼痛感受。另外，患者的疼痛感受還會因醫療機構整體、護士個體疼痛護理管理水平不同而存在差異。

2.3 成人非語言疼痛評估工具（NVPS） NVPS的雛形為兒童行為疼痛評估量表（FLACC），研究人員在該量表的基礎上加入與生理功能相關的指標后形成了NVPS。NVPS的總分為0～10分，共包含3個行為條目（面部表情、活動、身體姿勢）和2個生理指標（生命體征（血壓、心率和呼吸頻率）、生理表現（皮膚、瞳孔反應、出汗、臉紅、蒼白）），臨床上主要適用于評估語言溝通障礙或交流障礙患者的疼痛情況。以32位燒傷患者為研究對象，分別在患者休息及進行疼痛操作時進行NVPS評分，結果發現NVPS的內部一致性信度為0.80，評定者間信度為0.59，區分效度及與數字等級量表的效標關聯效度均較低，提示該量表不能很好地測量燒傷患者的疼痛強度。國內學者針對NVPS進行研究分析，發現其在用于評估存在交流障礙的ICU患者疼痛中的信效度、特異度與敏感度高，穩定性高，預測能力良好，且量表簡明，易于使用。從以上2項研究可以發現，NVPS的適用范圍及信效度可能受到種族、疾病類型等因素的影響，因此該量表在我國臨床的應用與推廣尚需大樣本、多中心的、多病種的研究予以支持。

2.4 嚴重癡呆患者疼痛評估表（PAINAD） 由于監護室具有相對封閉的環境特點，加之周圍各類儀器設備的報警音，較易觸發危重癥患者的焦慮情緒，嚴重者甚至出現譫妄癥狀，導致認知障礙，即“監護室綜合征”。研究表明，當疼痛評估工具被恰當使用時（如使用放大的字體，對有視力或聽力障礙患者提供眼睛或聽力器械的輔助，以及給予患者足夠的反應時間），輕中度認知障礙或癡呆的患者仍可有效地對疼痛進行自我報告疼痛，但對于中度或重度認知障礙或癡呆的患者，自我報告型評估量表可能無法反應其真實的疼痛程度。

臨床研究中，應參考上述評價方法，結合實際工作情況，研制、漢化或選擇合適的成人危重癥患者客觀疼痛評估工具，并針對性地培訓一線醫務人員，完善ICU患者疼痛評估及疼痛管理流程，改善患者的臨床結局，進而整體提高ICU的醫療護理質量。

參考文獻

[1] 陳曉華.成人危重癥患者客觀疼痛評估的研究進展[J]中華護理雜志，2016，49（3）：355-359.