徐榮謙對小兒多發性抽動癥的辨治經驗介紹

劉燕 宋月晗 陳光耀 葛肖波 徐榮謙

[摘要] 小兒多發性抽動癥是兒科常見的精神疾病之一，徐榮謙教授治療該病經驗豐富，多獲良效。筆者侍診于徐教授，對其治療本病的學術理念進行整理，總結出：多發性抽動癥小兒多素稟膽虛，因情志刺激、外邪侵襲等誘發，漸及五臟。肝風內動則抽動頻繁;肺脾腎功能失調導致痰濁內生，則穢語頻作;病情遷延，病久化火，則伴有情緒異常，甚則見打人等激越行為。在治療上多以溫膽湯為基礎方，根據病情表現與抽動部位靈活加減，以獲良效。

[關鍵詞] 多發性抽動癥;膽虛;痰;肝風;溫膽湯

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0139-04

[Abstract] Multiple tic disorder in children is one of the common mental illnesses in pediatrics. Professor Xu Rongqian has rich experience in treating this disease and has achieved good results. The author consults Professor Xu and summarizes the academic concept of treating this disease. Multiple tic disorder children′s congenital genetic constitution is insufficiency of gallbladder， induced by environmental stimuli， external invasion of the body′s pathogenic factors， gradually involving the organs of the body. Liver wind stirring up internal manifests as frequent tics. Lung， spleen and kidney dysfunction leads to turbidity endogenous， then slang frequently. The syndrome of liver wind stirring up internal appears to be frequent twitching. Lung spleen and kidney dysfunction lead to turbidity endogenous， then slang frequently. The condition is repeated and unstable， and it is transformed into fire due to long illness， accompanied by emotional abnormalities， and even sees agitated behaviors such as beating people.

[Key words] Multiple tic disorder; Insufficiency of gallbladder; Sputum; Liver wind; Wendan Decoction

小兒多發性抽動癥是兒科常見的精神疾病之一，目前雖研究眾多，但發病機制尚不明確。西醫常使用氟哌啶醇、硫必利等神經阻滯藥，多有頭暈、乏力、嗜睡等不良反應，且易出現耐藥性，遠期療效不甚理想。因此，諸多患兒轉而求治中醫。徐榮謙教授是知名兒科專家，治療該病經驗豐富，多獲良效。筆者侍診于徐教授，對其學術理念和治療思路多有體會，希望整理出較為完整的一套辨治體系以對臨床辨治本病有所裨益。

1 素稟膽虛與小兒多發性抽動癥的發病

徐榮謙教授素來倡導《內經》中“正氣內存，邪不可干”的理論，對于多發性抽動癥的小兒，注重對其性格特征的問診。患兒個性的突出特點為擔心糾結，需要應對時反復思慮、難以決策。外界的刺激經常對患兒影響較大，如父母的打罵、老師的責罰，甚至父母關系緊張、老師批評、同學間矛盾都可能是造成患兒發病的外因。這種性格特點主要與中醫膽氣虛相關，在《素問·靈蘭秘典論》中提到膽與情緒的主要關系為：“膽者，中正之官，決斷出焉。”膽氣壯盛之人，勇于決斷，外界的精神刺激對其所造成的影響較小，即使有所影響，恢復也較快;膽氣虛怯之人，憂柔寡斷，百慮不決，在受到不良精神刺激的影響時，出現精神情志類疾病，且不易恢復。有報道對患兒進行艾森克人格問卷調查，該研究認為患兒多有敏感、多疑、不安、受害感等情緒，對外界適應能力差，該結論對徐教授的認識提供了有力證據[1]。因此，素稟膽虛造成的性情特點是本病發生的內因。膽虛是多臟腑失調的基礎，《素問·六節藏象論》中說“凡十一臟取決于膽”，即指膽對各臟腑功能的發揮起著重要作用。尤其是膽主決斷的功能，十一臟運行的平衡則是膽決斷適時有度的體現。因此，膽虛造成決斷功能不足時，就會出現各臟腑功能的失調[2-3]。中醫又認為膽者，少陽之腑少陽者，氣機升降之樞，膽能夠影響氣機的改變，也可影響諸多臟腑[4]。因此，本病膽虛是根本，影響多臟而致抽動、穢語多癥叢生，筆者通過以下論述進一步探討膽虛所致臟腑失調的機制、表現。

2 肝風內動與抽動癥狀的關系

肝與膽的臟腑關系非常密切，二者有經脈絡屬而互為表里。膽功能的正常發揮，要依靠肝的疏泄功能;反之，膽汁排泄不暢也會影響到肝。因此，在情緒上，膽主決斷的功能與肝主謀慮的功能息息相關。肝為將軍之官，主謀慮，謀慮是思維籌劃、比較鑒別、分析推理的過程;膽為中正之官，主決斷，是對謀略過程出現的多種可能性進行最后判斷。決斷來自謀慮，謀慮后必然決斷，使決斷中正不偏，恰到好處[2]。正如《類經·藏象論》中也說：“肝膽相濟，勇敢乃成。”由于肝膽的密切關系，小兒膽虛日久，容易影響及肝，而肝為風木之臟，如《素問·至真要大論》中說“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝風的臨床主要表現為動搖、震顫，在《素問·陰陽應象大論》對此的論述為“風勝則動”。《小兒藥證直訣·肝有風甚》中就有：“凡病或新或久，皆引肝風，風動則上于頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”小兒抽動癥最主要的臨床表現是不同形式的抽動，正屬于動搖最直接的表現，部位可以出現在眼、鼻、頭、頸項、手、臂、腹、腿、足等各處。患兒另外有諸多表現與肝有關，如肝與青相應，該病患兒多見面色泛青或眼周、鼻周泛青。因此，肝風內動是抽動發生的關鍵發病機制。此外，肝風的引動還與肺有關。徐教授秉承劉弼臣的經驗，認為肺屬金，為清凈之府，最易受外邪侵犯，即“外風引動內風”。因此，本病多伴有鼻塞流涕、咽干、咽痛、咳嗽等肺系癥狀，并常由感受外邪誘發或加重抽動障礙。有研究對多發性抽動癥患兒發病危險因素進行調查，其中1年內反復呼吸道感染是重要原因[5]。又有研究調查了142例小兒抽動癥患者，并發癥排在前3位的是鼻炎55例（38.7%）、反復呼吸道感染8例（5.6%）、急性扁桃體炎4例（2.8%）[6]，這三類疾病都與中醫的肺系密切相關。《證治準繩·幼科》中說：“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛漸生。”肝病日久可影響及脾，日久可聚濕生痰，風痰相煽使本病病情復雜，遷延難愈。醫家對抽動癥的證候分布調查發現小兒多發性抽動癥的證候主要分為肝亢風動、脾虛痰聚、脾虛肝旺、陰虛風動，其中醫證候頻次最高的是脾虛痰聚[7]。

3 五臟失調、痰火相煽與臨床表現、病程的關系

3.1 頑痰內伏與肺、脾、腎失調

徐教授認為頑痰內伏是本病發生發展的關鍵，痰是津液運行失常所形成的一種病理產物，其特點為穢濁、黏滯，分為有形之痰與無形之痰，其中無形之痰與精神類疾病關系密切[8]。當病本膽虛，氣不得運，津聚為痰。中醫對痰的病理性質的論述眾多，如“痰隨氣形，無處不到”“怪病多痰”，又有“頑痰”“老痰”“宿痰”“伏痰”之說。綜合分析痰的致病特點為：痰致病具有廣泛性，復雜性[9];痰常致多種疑難病癥[10];痰相關疾病病情頑固，病程長，難以速效[11];痰容易潛伏體內，遇外界刺激誘發，對此筆者曾在痰與創傷后應激障礙的關系中有詳細論述[12]。綜合分析均與本病的臨床表現關系密切：其一為穢濁，本病的重要表現穢語，甚至猥褻行為即體現了這一特點;其二為黏滯，本病中的慢性或多發性抽動癥類型病程長，容易被外界刺激復發，體現了頑痰、素痰、伏痰的特性;其三為發病部位廣泛，從五官、頭、手、足、腹等全身各個部位均可抽動，體現了無處不到的特點;其四，病人做怪相、發怪聲，體現了怪病多痰的特點。因此，徐教授認為頑痰內伏是本病發生發展，難以治愈，愈后再發的關鍵因素。水液代謝，中醫認為由肺、脾、腎三臟所主。水谷入胃后，對人體有生理作用的津液浮游涌溢，輸注于脾，通過脾的運化作用，布散津液到全身。其中一部分津液上輸于肺，通過肺氣的肅降作用，使三焦水道通調，水液得以下輸至膀胱;同時又通過肺氣的宣發作用，以三焦為通道將津液布散于周身，下輸至膀胱中的水液，再在腎的氣化作用下，一部分上注于肺，潤養肺金，另一部分化為尿液，排出體外。痰即是津液代謝失常的病理產物之一，中醫認為：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之根。”肺主氣，調節氣的出入和升降，當邪氣侵襲肺時，容易導致肺內的津液凝聚成痰。脾主運化水濕，脾傷而運化功能下降，便會造成水濕內停凝結成痰。腎主水，通過腎的氣化作用調節水液代謝，當腎主調節水液的功能下降，也是生成痰的根本因素。多有醫家從不同角度治痰來減輕抽動癥的病情[13-15]。另外，肺、脾、腎功能的失調與本病的精神失調密切相關。《素問·宣明五氣篇》：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”肺藏魄，魄是與身俱來的、本能性的神經精神活動，多發性抽動癥的表現眨眼、搖頭、聳肩等本來是生理的一些動作，但是失于控制，頻繁出現便成為一種病理表現。因此，本病與肺藏魄的功能失調密切相關。中醫所說脾藏意，主要是指意識、回憶或未成定見的思維，此類功能失調可以表現為健忘、注意力不集中等癥狀，這也是本病常見的臨床表現。腎藏志，志者，專意而不移也，代表著決心和恒心。腎志不堅者，以缺乏自控能力、自我約束為特點，多發性抽動癥即患者控制能力的下降。

3.2 痰郁化火，擾及心神，加重病情

痰郁日久，郁而化火，擾及心肝，可加重患兒病情，會出現失眠、急躁，甚至焦慮、行為失控等火擾心肝的表現。前文已論及肝與本病的關系，在此重點討論心與本病的關系。本病影響于心，一則因為心膽相關。本病膽虛，日久及心，《醫學入門·臟腑相通篇》中指出“心與膽相通”。另外，在經絡循行上，足少陽膽經與手少陰心經也多有交叉貫通，《靈樞·經別》曰：“足少陽之正，繞髀，入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之上肝，貫心。”其次，本病為神志病變，而心為神明之主，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”因此，該病發生發展與心關系密切。中國素有“言為心聲”之說，《直指方》中也提出“心為聲音之主”。多發性抽動癥的表現之一為發聲性抽動，喉中異常發聲，表現為清嗓、咳嗽、抽泣、動物鳴叫聲，甚至是污穢的言語。發聲性的抽動尤其要治心，現代醫家韓斐主要從心論治本病[16]。在跟診徐教授的過程中，徐教授在該病的診療中尤其提示多發性抽動癥患者經常有伸舌舔舐口唇的動作，甚至可以見到口周的色素沉著環，“心開竅于舌”“舌為心之苗”，這一癥狀也是心受病的表現。因此，本病膽虛為本，病及心肝脾肺腎五臟，病性主要為風、痰、火三要素。五臟，病性要素，病情表現之間存在相應的關系。見圖1。

4 主方溫膽湯，靈活加減

4.1 主方溫膽湯

徐教授認為膽虛是多發性抽動癥的內因，遇外界刺激或外邪引觸。膽病及肝，肝風內動，肺脾腎功能失調化痰生濕，日久化火擾心，五臟失調，病情復雜，病勢遷延難愈。臨床上，徐教授針對病本，采用溫膽湯味基礎方進行治療。溫膽湯最早見于北周姚僧垣《集驗方》，此書已經失傳，主要來自于《外臺秘要》《備急千金要方》的引用，“治大病后，虛煩不得眠”，藥物組成為：生姜4兩、半夏2兩（洗）、橘皮3兩、竹茹2兩、枳實2枚（炙）、甘草1兩（炙）。目前我們所用溫膽湯出自宋代陳無擇的《三因極一病癥方論》，其主治為“心膽虛怯，處事易驚，或夢寐不祥，或異象眩惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，或四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。《三因方》中的溫膽湯是在集驗方的基礎上減生姜，加大棗1枚，茯苓1兩半，將枳實2枚改為2兩，如此增減使該方更偏于清熱，善于寧神。小兒體秉少陽，病多從陽而化，因此更宜選用《三因方》所載。半夏既擅調氣，尤善降氣，又為化痰圣藥，陳皮辛溫，枳實苦寒，二者皆可理氣化痰;竹茹甘涼，清熱化痰，為少陽痰熱要藥;茯苓、甘草、生姜、大棗益氣和中，下氣降逆。諸藥合用共奏理氣化痰之功，從而使膽腑清凈，恢復其正常的生理功能。臨床上多有醫家或臨床研究工作者對溫膽湯治療本病進行了研究[17-20]。

4.2 加減變化

本病膽虛為本，風痰相煽是病情復雜，反復發作，遷延難愈的重要病理因素。因此，在治療時要根據病情表現著重治療。徐教授最常用的如鉤藤、生龍齒、珍珠母鎮肝以熄風，加全蝎通絡熄風。對于臨床表現復雜、癥狀嚴重的要加全蟲、蜈蚣、蘄蛇、烏梢蛇等蟲蛇類藥物以搜風祛痰。治痰之品多用石菖蒲、天麻、膽星、青礞石等，如患者注意力不集中、學習能力下降，生痰之源多責之于腎，加遠志、天麻等補腎化痰之品;如患者食欲不振、面色青黃，則痰主要在于脾，則加焦三仙、雞內金、藿香等健運化痰之品;如患者脾氣暴躁、失眠甚至情緒失控的加郁金、天竺黃以清熱豁痰，也可加柴胡、棗仁、蕤仁、黃芩、黃連等以清心肝之火。因此，熄風、化痰之品需根據病情的輕重、所側重的臟腑酌情加味。徐教授對不同的抽動部位，有針對性的用藥，會根據不同的發病部位進行加味。如對于眨眼明顯者，加菊花、密蒙花以清肝明目;對于縮鼻明顯者加辛夷、蒼耳子等通鼻竅;對于頭搖明顯者加天麻等疏肝緩急;對于腹部抽動明顯者加芍藥甘草湯以酸甘化陰緩解攣急;對于肢體抽動明顯者加木瓜、伸筋草通脈止抽。

徐教授治療的多發性抽動癥患者常見的相兼疾病有反復上呼吸道感染、過敏性鼻炎、哮喘、腺樣體肥大、睡驚癥、注意力缺陷障礙等疾病。徐教授在治療本病的過程中，重視對相兼疾病的治療，認為相兼疾病與多發性抽動癥共病的疾患可以分為兩大類：一類為病患本為肺衛不固，復受外邪引發的疾患，如反復的上呼吸道感染、過敏性鼻炎、哮喘等肺系疾患;一類是病患本為膽氣虛怯，復受情志刺激引發的疾患，如睡驚癥、注意力缺陷障礙等。這些疾病病情頑固、纏綿難愈的重要原因在于多臟失調造成的頑痰內伏。由于共病疾患有共同的病機，在治療時徐教授強調要重視共病疾患的治療。對于共患反復上呼吸道感染、過敏性鼻炎者，多合用大青龍湯與玉屏風散加減治療;對于腺樣體肥大者，多合用自創的清腺湯，該方主要由蒲公英、金銀花、麻黃、莪術、川貝母、山慈菇、桂枝、炒梔子等組成;對于共病肺系疾患的患者，在治療過程中還多叮囑其需膳食結構豐富，加強防護，預防外感;對于睡驚癥者多加柴胡、黃芩類疏調肝氣;對于注意力缺陷障礙者，則多加六味地黃丸補腎定志。對于此類患者，在治療中還多叮囑其不要打罵患兒，注意調暢患兒的情緒，減少精神刺激。

5 病案舉例

姜某，男，7歲，2018年12月10日就診于北京中醫藥大學附屬東直門醫院國際部。主訴反復不自主抽動5余年，加重1年。患者于5年前無明顯誘因開始出現眨眼、聳肩等癥狀，后經飲食調攝后癥狀逐漸好轉。1年前進入小學學習后眨眼、聳肩等癥狀再次發作，后逐漸累及至四肢、腹部不自主抽動，時有咽部“吭吭”聲，并伴有注意力不集中癥狀。開始未予藥物進行治療，眠可，多夢，納可，二便可。查體：鼻黏膜稍紅、咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁淋巴濾泡增生;心音聽診（-），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音;面色青黃，舌體偏瘦，苔黃膩，脈弦細。既往史：患者既往于民航總醫院診斷為哮喘，有過敏性鼻炎病史，常出現噴嚏、流涕、咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。西醫診斷：抽動障礙;支氣管哮喘;咽炎;過敏性鼻炎。中醫診斷：多發性抽動癥。膽虛痰熱，肝風內動證。處方：清半夏10 g、陳皮10 g、茯神10 g、生石決明10 g（先煎）、炙甘草10 g、竹茹6 g、炒枳實3 g、炮甲珠6 g（先煎）、炒酸棗仁30 g、蕤仁30 g、鉤藤30 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、前胡10 g、元胡10 g、三七6 g（先煎）、炙百部10 g、紫菀10 g、石斛5 g、煅紫石英15 g（先煎）、炒神曲10 g、生山楂6 g、全蝎5 g、煅磁石30 g（先煎）、烏梢蛇15 g、木瓜15 g、連翹15 g、甜菊葉2 g，14付，早晚2付，水煎服。服藥14付后，抽動癥狀明顯減輕，未再發作腹部抽動、清嗓子，舌苔厚膩較前減輕，脈弦浮。患者3 d前上呼吸道感染，有鼻塞流涕癥狀。去炒神曲、木瓜，加荊芥10 g、連翹15 g、板藍根10 g、桑葉15 g，7付，水煎服。囑患者條暢情志，預防外邪，禁玩大型電子游戲，以防復發。

6 小結

本文對徐榮謙教授治療小兒多發性抽動癥的經驗進行了整理：徐教授認為膽虛是多發性抽動癥的內因，遇外界刺激或外邪引觸。膽病及肝，肝風內動，肺脾腎功能失調化痰生濕，日久化火擾心，五臟失調，病情復雜，病勢遷延難愈。治療上，多采用溫膽湯味基礎，進一步根據根據病機的輕重緩急、發病部位以及相兼疾病等多方面綜合加減，多獲良效。

[參考文獻]

[1]? 劉智慧，鄭華城，何榮海，等.多發性抽動癥患兒個性特征分析[J].臨床薈萃，2007，22（6）：405.

[2]? 喬思雨，高敏，楊熠文，等.“膽主決斷”的再認識[J].上海中醫藥雜志，2017，51（7）：37-39.

[3]? 李亞芹，瞿融.從“膽主決斷”論治抑郁癥[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（6）：745-747，753.

[4]? 徐榮謙.少陽學說與小兒體質特點[J].中醫雜志，2004，45（2）：155-156.

[5]? 趙榮香，羅堯競，任丹.兒童多發性抽動癥發病危險因素分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2017，13（2）：177-182.

[6]? 徐榮謙，孫洮玉.劉弼臣教授治療多發性抽動癥的經驗擷萃[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2006，13（6）：32-33.

[7]? 劉歌.小兒多發性抽動癥的中醫證候研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2014.

[8]? 范小會，劉華，慶慧，等.從痰論治神志病[J].中醫研究，2016，29（10）：39-41.

[9]? 魏紅.百病皆因痰作祟芻議[J].遼寧中醫雜志，2004，31（4）：297-298.

[10]? 王銀閣.淺談怪病多痰[J].吉林中醫藥，2002，22（5）：54.

[11]? 王昆陽，田青.青礞石治療精神分裂癥機制研究[J].河南中醫，2018，38（2）：306-308.

[12]? 宋月晗，李峰，劉燕，等.從“驚”探析創傷后應激障礙的中醫病機[J].環球中醫藥，2011，4（4）：284-286.

[13]? 杜春雁，晉黎，劉璇，等.臟腑點穴法治療多發性抽動癥脾虛痰聚證的臨床觀察[J].中華中醫藥雜志，2018，33（6）：2707-2710.

[14]? 俞婉靜，阮紅明，韓新民.韓新民從風痰論治兒童抽動癥經驗[J].浙江中醫藥大學學報，2017，41（1）：69-71.

[15]? 律萌萌，王雪峰，張秀英.菖麻熄風片治療抽動癥共患多動癥（肝風挾痰證）臨床研究[J].亞太傳統醫藥，2018， 14（4）：186-188.

[16]? 南彥武，韓斐.韓斐從心論治小兒抽動障礙經驗總結[J].中國中醫藥信息雜志，2015，22（8）：113-115.

[17]? 蔡江，徐榮謙.柴芩溫膽湯治療多發性抽動癥療效分析[J].山西醫藥雜志，2018，47（22）：2722-2723.

[18]? 李志軍，劉璐佳，曲婉瑩，等.溫膽湯加減治療小兒多發性抽動癥80例療效觀察[J].世界中西醫結合雜志，2018， 13（5）：599-602.

[19]? 武琪琳.菖蒲溫膽湯治療兒童多發性抽動癥61例臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2018，27（6）：114-115.

[20]? 王清，樊晉萍，倪新強，等.加味黃連溫膽湯治療小兒抽動障礙痰熱動風證臨床研究[J].中國中醫藥信息雜志，2018，25（1）：10-14.

（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：張瑜杰）