腰椎間盤突出癥患者手部疼痛敏感性與手術前后患者功能、疼痛、健康狀況的關系

林思薪 曾巧 陳炳泉

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥患者手部疼痛敏感性與手術前后患者功能、疼痛、健康狀況的關系。 方法 選取2016年2月～2018年10月廣州市番禺區中醫院收治的腰椎間盤突出癥患者87例為研究對象，定量感覺檢查（QST）用于檢測患者手部疼痛敏感性，包括熱痛覺閥值（HPT）、冷痛覺閥值（CPT）、壓力痛閥值（PPT）。術前及術后3個月采用Oswestry功能障礙指數（ODI）、視覺模擬評分（VAS）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）（包括EQ-5D、EQ-VAS）、自我效能量表（SES）評價患者功能、疼痛、健康狀況。 結果 腰椎間盤突出癥患者術后ODI、腰部強度VAS、腿部強度VAS、HADS均低于術前（均P < 0.05），而EQ-5D、EQ-VAS、SES則高于術前（P < 0.05）。腰椎間盤突出癥患者手部HPT與手術前后功能、疼痛、健康狀況均無顯著相關性（P > 0.05）。腰椎間盤突出癥患者手部CPT與手術前后功能及術后疼痛呈正相關，與SES呈顯著負相關（P < 0.05），而與術前疼痛、健康狀況及術后HADS、EQ-5D、EQ-VAS均無相關性（P > 0.05）。腰椎間盤突出癥患者手部PPT與術前ODI、HADS、術后ODI呈顯著負相關（P < 0.05），而與手術前后SES呈正相關（P < 0.05）。 結論 手部疼痛敏感性中的CPT、PPT與術后較高的疼痛程度以及較低的自我效能和功能存在一定相關性。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;疼痛敏感性;功能;疼痛;健康狀況

[中圖分類號] R681? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0091-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between hand pain sensitivity and function， pain and health status before and after operation in patients with lumbar intervertebral disc herniation. Methods Eight-seven patients with lumbar intervertebral disc herniation who were admitted to Panyu Hospital of Chinese Medicine in Guangzhou from February 2016 to October 2018 were prospectively selected for the study. Quantitative sensory test （QST） was used to detect the hand pain sensitivity， including heat pain threshold （HPT）， cold pain threshold （CPT） and pressure pain threshold （PPT）. Oswestry dysfunction index （ODI）， visual analogue scale （VAS）， hospital anxiety and depression scale （HADS）， European five-dimensional health scale （EQ-5D）? （including EQ-5D， EQ-VAS）， self-efficacy scale （SES） was used to evaluate patients' function， pain and health status before and 3 months after operation. Results The ODI， waist pain intensity VAS， leg pain intensity VAS， HADS anxiety scale and HADS depression scale of patients with lumbar intervertebral disc herniation after operation were lower than those before operation （P < 0.05）， while EQ-5D， EQ-VAS and SES were higher than those before operation （P < 0.05）. There was no significant correlation between hand HPT and function， pain， health status before and after operation in patients with lumbar intervertebral disc herniation （P > 0.05）. CPT in hand of patients with lumbar intervertebral disc herniation was positively correlated with pre-and post-operative function and pain， and negatively correlated with SES （P < 0.05）， however， there was no correlation with preoperative pain， health status， postoperative HADS， EQ-5D and EQ-VAS （P > 0.05）. PPT in hands of patients with lumbar intervertebral disc herniation was negatively correlated with preoperative ODI， HADS anxiety scale， HADS depression scale and post-operative ODI （P < 0.05）， but positively correlated with pre-and post-operative SES （P < 0.05）. Conclusion CPT and PPT in hand pain sensitivity are correlated with higher postoperative pain degree and lower self-efficacy and function.

[Key words] Lumbar intervertebral disc herniation; Pain sensitivity; Function; Pain; Health status

疼痛是一種主觀感受，可伴有潛在或者實質上的機體組織損傷，是機體對有害性刺激的一種防御性保護。由于個體之間存在差異性，其對類似強度的疼痛刺激感受反應均存在差異性，當機體針對此種疼痛刺激身體作出的反映能力則稱之為疼痛敏感性[1]。腰椎間盤突出癥是脊柱手術中較為常見的一種，既往研究[2]發現，腰椎間盤突出癥患者術后鎮痛治療不足，可引起患者預后不良。而疼痛敏感性可能是決定腰椎間盤突出癥患者術后癥狀嚴重程度的一個重要因素。定量感覺檢查（QST）主要負責檢測小纖維神經，可評估傳統神經檢查難以測量的冷、熱、壓力痛等狀態，臨床可通過QST檢測未受疾病影響的身體部分如手部，用于反映機體敏感性，以對患者術后恢復及預后提供參考價值[3]。鑒于此，本研究通過探討腰椎間盤突出癥患者手部疼痛敏感性與功能、疼痛、健康狀況的關系，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年2月～2018年10月廣州市番禺區中醫院（以下簡稱“我院”）收治的腰椎間盤突出癥患者87例為研究對象，其中男47例，女40例;年齡35～62歲，平均（49.06±5.38）歲。本研究已獲取我院醫學倫理學委員會批準進行。納入標準：①經常規影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥;②經3個月保守治療后無效或復發，需行手術治療;③符合手術指征;④手術均由同一組醫師完成;⑤患者及其家屬知情本研究并已簽署同意書。排除標準：①合并脊柱腫瘤、脊柱側彎等;②診斷為腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者;③合并心肝腎等臟器功能異常者;④合并感染性疾病者;⑤合并精神障礙無法配合本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手部疼痛敏感度測定? 由同1名操作者在術前1～2周內納入患者行手部QST，具體測試方法如下：采用神經溫度感覺定量分析儀（廠家：Medoc ltd advanced medical systems，TSA-Ⅱ型），采用Limit法檢測所有患者大魚際熱痛覺閾值（HPT）、冷痛覺閾值（CPT），室溫23℃，測試探頭表面大小為5 cm×3 cm，初始基礎溫度設定為32℃，以0.3℃的速率升高或降低，溫度調整范圍0～50℃，當患者覺得冷熱的感覺無法忍受時即可停止檢測。HPT、CPT均測試3次，取其平均值。壓力痛閾值（PPT）則采用SLY-HFM手持式測痛儀（武漢集思儀器有限公司）進行檢測，具體測試方法如下：環境宜安靜且溫度適宜，呈坐位，雙手平放，全身放松，用1 cm直徑的探針，從質量0.5 kg開始，以0.5 kg的速度增加，當壓力的感覺認為是痛苦時即可停止測試。測試3次，取其平均值。

1.2.2 術后患者功能、疼痛、健康狀況評估? 術后3個月采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者功能狀況，總分100分，分數越高功能障礙越嚴重[4];采用視覺模擬評分（VAS）法評價患者疼痛程度，總分10分，分數越高疼痛程度越嚴重[5];采用醫院焦慮抑郁量表（HADS）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）[6]（包括EQ-5D、EQ-VAS）、自我效能量表（SES）[7]評價患者健康狀況，其中HADS總分0～21分，得分越高焦慮抑郁情緒越嚴重;EQ-5D總分0～1分，分數越高身體越健康;EQ-VAS總分100分，分數越高身體越健康;SES總分200分，分數越高自我效能越高。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。線性回歸分析疼痛閾值（獨立變量）和功能、疼痛、健康狀況測評結果（因變量）之間的關聯，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腰椎間盤突出癥患者手術前后功能、疼痛、健康狀況比較

腰椎間盤突出癥患者術后ODI評分、腰部VAS評分、腿部VAS評分、HADS評分均低于術前（P < 0.05），而EQ-5D、EQ-VAS、SES評分均高于術前（P < 0.05）。見表1。

2.2 HPT與功能、疼痛、健康狀況的相關性分析

腰椎間盤突出癥患者手部HPT與手術前后功能、疼痛、健康狀況均各項評分無相關性（P > 0.05）。見表2。

2.3 CPT與功能、疼痛、健康狀況的相關性分析

腰椎間盤突出癥患者手部CPT與手術前后功能評分及術后疼痛評分呈正相關，與術后SES評分呈顯著負相關（P < 0.05），而與術前疼痛、健康狀況評分及術后HADS焦慮量表、HADS抑郁量表、EQ-5D及EQ-VAS評分均無顯著相關性（P > 0.05）。見表3。

2.4 PPT與功能、疼痛、健康狀況的相關性分析

腰椎間盤突出癥患者手部PPT與術前ODI、HADS焦慮量表、HADS抑郁量表、術后ODI呈顯著負相關（P < 0.05），而與手術前后SES呈正相關（P < 0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間盤突出癥的主要發病原因是腰椎間盤各部分產生不同程度的退行性病變，一旦遭受外力作用，引起椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂處突出以致壓迫相鄰神經，產生腰痛等臨床癥狀，同時還可變現為一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等癥狀，是臨床較為常見的疾患之一[8-9]。臨床治療腰椎間盤突出癥的主要方法為手術治療，可在一定程度上緩解臨床癥狀[10-12]。此外，由于個體存在差異性，每位患者均存在一定的疼痛感知和傳導的差異，機體疼痛敏感性也可影響手術效果。既往研究[13-15]發現，腰椎間盤突出癥患者術后疼痛治療不足、功能、工作以及社會等因素均與術后預后存在密切相關，因此，通過分析圍術期影響預后的相關因素，并針對性給予術前干預，可能有利于提高患者預后。

本次研究結果中，腰椎間盤突出癥患者術后ODI、腰部疼痛強度VAS、腿部疼痛強度VAS、HADS焦慮量表、HADS抑郁量表低于術前，而EQ-5D、EQ-VAS、SES則高于術前。可見腰椎間盤突出癥患者經手術治療后身體功能得到有效恢復，可明顯改善患者臨床癥狀，提高總體健康狀況。而通過更深一層的研究發現，通過采用QST評估機體術前敏感性，腰椎間盤突出癥患者手部PPT與術前ODI、HADS焦慮量表、HADS抑郁量表、術后ODI呈顯著負相關，而與手術前后SES呈正相關。且CPT與PPT結果類似。表明手部PPT、CPT更為敏感的腰椎間盤突出癥患者其術前功能障礙更為嚴重且易產生抑郁、焦慮等負向情緒，同時其自我效能亦更低，PPT通過檢查Aβ、Aα等神經纖維作用功能，以反映肌肉敏感性及機體深度疼痛，CPT通過檢查薄髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維的作用功能，以反映機體肌肉反應能力[16-18]。腰椎間盤突出癥患者以下肢根性疼痛為主，而根性癥狀限于神經根分布區域，而疼痛敏感性對該類患者手術前后功能、疼痛以及健康狀況均有一定程度的影響。機體疼痛敏感性受多種基因調配，同時大量基因對疼痛敏感性的影響亦可能出現拮抗、協同或相加等作用效果，加之興奮的傳入神經纖維也各有不同，最終導致手部PPT、CPT較為敏感者可影響患者預后[19-21]。同時本研究結果顯示，腰椎間盤突出癥患者手部HPT與手術前后功能、疼痛、健康狀況均無顯著相關性，可見手部HPT無法準確評估患者預后，這可能是因為痛覺閥值主要是指可引發生物個體能感覺到疼痛的最小刺激強度，主要來源于患者的主觀感受[22-24]，可能導致結果存在一定的偏倚，后續報道將擴大樣本量、尋找更為準確的評判依據，以獲取更為準確的報道。

綜上所述，手部疼痛敏感性中的CPT、PPT與術后較高的疼痛程度以及較低的自我效能和功能存在一定相關性。臨床可在術前分析手部CPT、PPT，以為患者預后提供一定的參考價值。

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（收稿日期：2019-02-21? 本文編輯：封? ?華）