和降法治療非糜爛性胃食管反流病30例臨床觀察

來要良 劉 永

北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京 100050

非糜爛性胃食管反流病（non-erosive reflux disease，NERD），臨床表現(xiàn)多樣、癥狀反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)。NERD 與焦慮、抑郁等情緒障礙密切相關(guān)，反流癥狀與焦慮、抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)，兩者互為影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。鄧貴成主任為首都國(guó)醫(yī)名師，北京市基層名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，臨床工作50 余載，診治NERD 方面經(jīng)驗(yàn)豐富。鄧貴成主任認(rèn)為該病的病機(jī)為胃失和降，病位在食管，與脾、胃、肝、膽有密切關(guān)系，治療應(yīng)以和降胃氣為基本治法[4]。本研究采用反流性疾病問卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ），焦慮自評(píng)量表（self-Rating anxiety scale，SAS），抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和浙大中文版的SF-36 生活質(zhì)量量表，觀察鄧貴成主任的臨床經(jīng)驗(yàn)“和降法”治療30 例NERD 患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年4 月就診于我市宣武中醫(yī)醫(yī)院脾胃科的60 例NERD 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（和降法）和對(duì)照組（泮托拉唑組），每組30 例。其中治療組，男12 例，女18 例，平均年齡（45.6±13.2）歲，平均病程（4.21±2.42）年；對(duì) 照 組30 例，男9 例，女21 例，平 均 年 齡（47.9±12.4）歲，平均病程（4.54±2.63）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

根據(jù)《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見（2014 年）》臨床上具有典型的燒心、反酸等反流癥狀；RDQ 癥狀積分≥12 分；內(nèi)鏡檢查無食管黏膜破損，又無器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病者及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀符合NERD診療要點(diǎn)；年齡18～65歲，性別不限；無重度焦慮抑郁狀態(tài)，無自殺傾向者；受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.4 方法

治療組使用和降法治療，藥物基本方：柴胡10g、白芍10g、枳殼10g、清半夏9g、香附10g、紫蘇梗10g、厚樸10g、黃連6g、吳茱萸3g 等。兼有氣郁化火，去半夏加用黃芩、牡丹皮、梔子、連翹等；兼有脾胃氣虛者，去柴胡、黃連、吳茱萸，加用太子參、茯苓、白術(shù)、木香，兼有脾胃陽虛者，加用生姜、砂仁、烏藥；兼有陰虧者，加用石斛，麥冬，北沙參等；兼有血瘀者，加用郁金、蒲黃（包），醋元胡、丹參等；兼有痰濕者，加用陳皮、浙貝、白蔻等；兼有濕熱者，加用茵陳、滑石、生薏米；兼有肺氣不降者去黃連、吳茱萸加浙貝母、枇杷葉、桑白皮。所有藥物采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司免煎顆粒制備，每日1 劑，水沖服，飯前30min 服用。對(duì)照組口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，H20010032），40mg，1 次/d，兩組療程均為8 周。治療前1 周以及治療期間禁止應(yīng)用其他抑制酸及胃腸動(dòng)力藥等可能影響本研究結(jié)果的藥物。

1.5 癥狀評(píng)分及臨床療效評(píng)價(jià)

1.5.1 主要癥狀積分[6]主要癥狀以RDQ 量表為依據(jù)，將燒心、胸口痛、口中酸/苦味、反食的感覺，按頻率（從未有過，1 周＜1d，1 周1d，1 周2 ～3d，1 周4 ～5d，幾乎每天有）及程度（無、非常輕微、輕微、中度、較重、嚴(yán)重）的級(jí)別，分別計(jì)為0、1、2、3、4、5 分，頻率總積分為0 ～20 分，程度總積分為0 ～20分；癥狀總積分為0 ～40 分。

1.5.2 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，RDQ 總分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，RDQ 總分減少≥70%，但＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，RDQ 總分減少≥30%，但＜70%：無效：癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，RDQ 總分減少＜30%，有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 焦慮抑郁自評(píng)量表[6]分別采用SAS、SDS對(duì)每位入選者進(jìn)行自評(píng)調(diào)查。SAS 與SDS 各有20項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目按1 ～4 級(jí)評(píng)分，其中10 個(gè)為正向陳述，反向評(píng)分，另10 個(gè)為反向陳述，正向評(píng)分。20個(gè)項(xiàng)目中各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加即得到粗分，粗分×1.25=標(biāo)準(zhǔn)分。

1.5.4 浙大中文版的SF-36 量表[8]該量表共含36 個(gè)條目，包括8 個(gè)維度和健康變化。記分方法采用李克累加法，按題值計(jì)算初始分?jǐn)?shù)，再通過標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0（漢化版）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RDQ癥狀積分比較

兩組經(jīng)過治療后，RDQ 癥狀積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。經(jīng)過治療后，治療組RDQ 積分下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組RDQ癥狀積分比較（，分）

表1 兩組RDQ癥狀積分比較（，分）

組別 治療前 治療后 t P對(duì)照組（n=30） 17.66±3.37 10.45±3.19 8.510 ＜0.01治療組（n=30） 18.42±3.81 8.74±2.85 11.143 ＜0.01 t 0.818 2.189 P 0.417 0.033

2.2 兩組RDQ癥狀頻度療效比較

經(jīng)過治療后，兩組RDQ 癥狀發(fā)作頻度均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中治療組胸痛癥狀頻度積分下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

2.3 兩組RDQ癥狀程度療效比較

經(jīng)過治療后，兩組RDQ 癥狀發(fā)作程度均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中治療組胸痛癥狀程度積分下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組癥狀頻度積分比較（，分）

表2 兩組癥狀頻度積分比較（，分）

組別 癥狀頻度總分 泛酸/苦 燒心 胸痛 反食對(duì)照組（n=30）治療前 9.58±0.92 4.67±1.87 3.71±0.88 0.92±0.46 1.08±0.46治療后 5.24±1.49 1.26±0.84 1.04±0.56 0.69±0.12 0.84±0.41 t 13.575 9.111 14.020 2.650 2.133 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.010 0.037治療組（n=30）治療前 9.76±1.84 4.58±1.94 3.19±0.95 0.98±0.32 1.05±0.57治療后 4.35±1.23 1.18±0.69 1.01±0.45 0.43±0.16 0.69±0.52 t 13.388 9.044 11.359 8.420 2.556 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.013 t組間治療后比較 2.002 0.403 0.229 7.120 1.241 P組間治療后比較 0.014 0.688 0.820 ＜0.01 0.220

表3 兩組癥狀程度積分比較（，分）

表3 兩組癥狀程度積分比較（，分）

組別 癥狀程度總分 泛酸/苦 燒心 胸痛 反食對(duì)照組（n=30）治療前 8.32±1.93 3.68±1.25 3.59±0.83 0.93±0.57 1.22±0.59治療后 5.32±1.79 1.25±0.98 1.09±0.66 0.67±0.30 0.81±0.55 t 6.242 8.380 12.913 2.211 2.784 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.031 0.007治療組（n=30）治療前 8.21±2.01 3.74±1.19 3.62±0.91 0.89±0.55 1.13±0.67治療后 3.71±1.08 1.17±0.72 1.11±0.70 0.40±0.21 0.73±0.49 t 10.802 10.121 11.975 4.559 2.640 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.011 t組間治療后比較 4.218 0.360 0.114 4.039 0.595 P組間治療后比較 ＜0.01 0.720 0.910 ＜0.0002 0.554

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組臨床療效比較

治療后，治療組有效率達(dá)到86.7%，對(duì)照組有效率達(dá)到70.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

2.5 兩組SAS、SDS評(píng)分比較

經(jīng)過治療后，兩組SAS、SDS 積分均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中，治療組SAS、SDS 積分下降程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

2.6 兩組SF-36量表評(píng)分比較

經(jīng)過治療后，兩組8 維度積分均較前改善，其中治療組在精神健康、生理職能改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；治療組在改善社會(huì)職能、情感職能、生理功能、軀體疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

3 討論

NERD 為消化科常見的臨床疾病，臨床表現(xiàn)多樣，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制包括食管動(dòng)力學(xué)異常、酸反流、食管高敏感性等。近年來研究發(fā)現(xiàn)NERD 患者常伴有嚴(yán)重的精神心理異常，焦慮、抑郁的患病率高達(dá)52%～71%，患者焦慮抑郁癥狀越明顯，反流癥狀越重，生活質(zhì)量受損也越明顯[9-10]。目前，NERD 患者的治療主要為抑酸藥和胃腸動(dòng)力藥物，但是其只能改善部分癥狀，對(duì)患者的心理狀態(tài)改善不明顯，不能有效的提高患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的精神心理問題日益受到關(guān)注，抗焦慮抑郁藥物聯(lián)合PPI 治療NERD 的報(bào)道也越來越多，兩者聯(lián)用不僅能大大改善患者臨床癥狀，還能減輕患者焦慮抑郁情況，改善患者生活質(zhì)量[11]，但是，因國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)患者焦慮、抑郁的識(shí)別率較低[12]，抗焦慮抑郁藥物使用不規(guī)范，從而導(dǎo)致藥物濫用，出現(xiàn)藥物毒副作用、藥物耐受和依賴性[13]。中醫(yī)藥從NERD 患者身心整體出發(fā)，采用辨證論治來進(jìn)行治療，具有一定的特色。

表6 兩組SF-36量表積分比較（，分）

表6 兩組SF-36量表積分比較（，分）

組別 社會(huì)功能 情感職能 精神健康 生理功能 生理職能 軀體疼痛 生命活力 總體健康對(duì)照組（n=30）治療前 68.59±11.52 57.72±12.65 57.90±11.74 71.60±13.54 64.87±13.88 64.10±12.46 61.99±13.72 67.86±12.06治療后 71.53±12.46 66.41±11.38 67.61±10.45 77.32±11.78 72.59±13.05 74.24±11.36 68.92±11.74 70.49±11.28 t 0.949 2.797 3.384 1.746 2.220 3.294 2.102 0.872 P 0.347 0.007 0.001 0.086 0.030 0.002 0.040 0.387治療組（n=30）治療前 68.46±10.29 56.39±11.89 58.46±11.64 70.82±12.28 65.76±12.81 62.63±11.73 62.48±12.30 68.83±11.84治療后 78.26±12.30 73.58±12.41 75.32±9.76 84.76±12.53 82.71±12.51 80.33±10.45 74.38±15.79 75.49±14.58 t 3.347 5.478 6.079 4.352 5.185 6.171 3.257 1.942 P 0.002 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.002 0.057 t組間治療后比較 2.105 2.332 2.953 2.370 3.066 2.161 1.520 1.486 P組間治療后比較 0.039 0.023 0.005 0.021 0.003 0.034 0.134 0.143

表5 兩組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較（，分）

表5 兩組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較（，分）

組別 SAS SDS對(duì)照組（n=30）治療前 61.31±11.80 56.61±13.01治療后 49.85±10.29 48.34±11.37 t 4.009 2.622 P 0.0002 0.011治療組（n=30）治療前 62.78±12.67 57.86±14.83治療后 40.52±9.68 42.32±8.74 t 7.647 4.945 P＜0.01 ＜0.01 t組間治療后比較 3.617 2.299 P組間治療后比較 0.001 0.025

NERD 屬于中醫(yī)學(xué)的“嘈雜”“吞酸”“吐酸”等病癥范疇。本病的病位在食管和胃，與肝、膽、脾、肺相關(guān)。鄧貴成主任認(rèn)為：食管功能與胃氣受納密切相關(guān)，生理狀態(tài)胃氣主降，胃氣降則食管能將食物傳輸入胃，病理狀態(tài)下，胃氣逆則食物從胃逆流入食管；胃氣又與肝、膽、脾密切相連，NERD 患者或因情緒所傷，肝膽氣郁，久蘊(yùn)生火，橫逆克土，或因脾胃本虛，導(dǎo)致脾不升清，胃不降濁，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不暢，郁滯不行，久則生痰成淤，甚則化熱導(dǎo)致陰虛津虧。治療本病應(yīng)以調(diào)理肝膽氣機(jī)，消除病理因素，恢復(fù)脾胃升降功能為基本思路。

和降法的主方為四逆散、半夏厚樸湯、左金丸組成，四逆散具有調(diào)理肝脾胃的作用，半夏厚樸湯行氣散結(jié)，降逆化痰，左金丸清瀉肝火，降逆止嘔，全方合用具有調(diào)理氣機(jī)，清肝降火，和胃降逆的作用。根據(jù)本病的常見病理特點(diǎn)如痰濕、瘀血、濕熱、傷陰、氣虛、陽虛的特點(diǎn)，采用相應(yīng)的化裁，祛除病理產(chǎn)物，符合本病的病機(jī)特點(diǎn)。本研究表明，采用和降法治療后，能明顯減輕患者RDQ 積分，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體有效率達(dá)到86.7%，在減輕患者反酸/苦、燒心的程度和頻度方面能夠達(dá)到與泮托拉唑相同的療效，在改善患者胸痛癥狀程度和頻度方面，優(yōu)于對(duì)照組。SAS、SDS 量表在臨床中經(jīng)常用于評(píng)價(jià)功能性胃腸病患者的心理狀況。本研究采用SAS、SDS 量表進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，在改善焦慮抑郁評(píng)分方面，和降法優(yōu)于對(duì)照組。SF-36 量表是目前評(píng)價(jià)慢性疾病生活質(zhì)量最為實(shí)用的普適量表，本研究采用SF-36 量表觀察發(fā)現(xiàn)，和降法在改善社會(huì)功能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能方面優(yōu)于對(duì)照組。

四逆散能夠通過調(diào)控第二信使G-蛋白偶聯(lián)受體轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、c AMP 環(huán)核苷酸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其遞質(zhì)、免疫炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌、鈣離子及其他離子轉(zhuǎn)運(yùn)等多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮抗焦慮、抑郁雙重作用[14-15]。 半夏厚樸湯可調(diào)節(jié)血清胃動(dòng)素、超氧化物歧化酶、丙二醛的分泌，減少下食管括約肌松弛，增強(qiáng)食管廓清能力，減少胃內(nèi)容物的反流程度，治療胃食管反流，另外可提高血清乙酰膽堿和海馬乙酰膽堿含量，達(dá)到治療抑郁癥的作用[16-17]。左金丸可以減少胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，提高胃液PH值水平，減少胃食管反流病的攻擊因素[18]，另外，通過增加小鼠海馬區(qū)中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）與去甲腎上腺素（NE）的水平，紋狀體中去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）及5-羥色胺（5-HT）這3 種物質(zhì)水平，治療利血平誘導(dǎo)的小鼠抑郁癥模型[19]。從現(xiàn)代藥理學(xué)研究可以發(fā)現(xiàn)，和降法主方均具有抗焦慮、抑郁、調(diào)節(jié)食管平滑肌、降低PH 值等作用，從而解釋了該方改善NERD 臨床癥狀，減輕焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量的機(jī)理。

總之，鄧貴成主任經(jīng)驗(yàn)和降法不僅能改善NERD 患者的臨床癥狀積分，還能改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，克服了西藥單一靶點(diǎn)治療的不足，未見明顯不良反應(yīng)，具有一定的推廣價(jià)值。