肥厚梗阻性心肌病化學(xué)消融中心電圖變化及應(yīng)用

王曉麗

【摘要】目的 分析肥厚梗阻性心肌?。℉OCM）化學(xué)消融前后的心電圖變化及其應(yīng)用。方法 HOCM 76例經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)與梗阻程度較輕的29例肥厚型心肌病作對照研究，以常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖V1-3 R波增高、左室高電壓、左室導(dǎo)聯(lián)ST-T段壓低、前間壁或下壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波、前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置為觀察指標(biāo)。比較入院時(shí)兩組心電圖相關(guān)參數(shù)的差別，觀察梗阻組手術(shù)后心電圖差別。結(jié)果 ①梗阻組V1-3R波幅度增加病例顯著低于對照組，T波倒置梗阻組顯著低于對照組；②梗阻組術(shù)后即刻心電圖：典型STEMI樣變化及其演變，心律失常呈多樣化；梗阻組消融術(shù)后半年V1-Ptf已較術(shù)前明顯降低。結(jié)論 HOCM室間隔心肌化學(xué)消融是一有效治療方法，左室高電壓和ST-T改變較前改善；病理性Q波是心肌化學(xué)消融成功的標(biāo)志之一，V1-Ptf可作為梗阻型心肌病化學(xué)消融中長期療效觀察指標(biāo)，藥物是肥厚型心肌病的基礎(chǔ)治療措施。

【關(guān)鍵詞】心血管病學(xué)；肥厚型心肌??；心電圖；室間隔化學(xué)消融

【中圖分類號】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【Key words】Cardiology； Hypertrophic cardiomyopathy； ECG； VSentricular septal ablation

經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)是近年來臨床證實(shí)治療肥厚梗阻型心肌?。℉OCM）切實(shí)有效的技術(shù)，能有效解除流出道梗阻，對于緩解癥狀、改善預(yù)后起到了積極的治療作用。下面筆者就心電圖在此疾病治療期間的變化及應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2013年6月～2014年6月共76例HOCM，成功進(jìn)行了室間隔支化學(xué)消融（PTSMA 50例和PTSTMA 26例）治療。HOCM入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的臨床癥狀（明確的暈厥、心絞痛或心功能不全病史）。②超聲心動(dòng)圖診斷左室流出道寬度<10 mm，室間隔厚度>15 mm，室間隔/左室后壁）1.3，SAM征陽性。③藥物療效不佳，愿意接受該手術(shù)治療者。本組己排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致的心絞痛患者。而將那些經(jīng)導(dǎo)管壓力測定靜息左室流出道壓力階差（LVOTPG）<50 mmHg，或藥物應(yīng)激后LVOTPG<70 mmHg的肥厚型心肌病29例作為對照組。兩組除超聲部分指標(biāo)外，年齡、性別、病程等基本資料均無差異。

1.2 方法

所有患者入院時(shí)及門診隨訪均做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，以V1～Ptf，V1～3R波幅增高、左室高電壓、左室導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低等為觀察指標(biāo)。術(shù)后1，3，6個(gè)月門診隨訪，包括問診、體格檢查和心電圖檢查，術(shù)后半年復(fù)查心臟超聲。比較入院時(shí)兩組心電圖相關(guān)參數(shù)的差別；觀察梗阻組手術(shù)后心電圖即刻改變，及半年后與術(shù)前的差別；觀察對照組心電圖改變及其與入院時(shí)的差別。手術(shù)期間及術(shù)后全程心電監(jiān)護(hù)如同“急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）管理，并定時(shí)做心電圖、檢查心肌酶。

2 結(jié) 果[1，2]

兩組患者入院時(shí)心電圖參數(shù)比較：梗阻組V1～3R波幅度增加病例明顯低于對照組（P<0.01）；最常見的心電圖改變T波倒置梗阻組也明顯低于對照組（P<0.001）；梗阻組術(shù)前V1～Ptf與對照組無差別（P>0.05），其他參數(shù)如病理性Q波、左室高電壓和ST段壓低等兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）有可比性。

梗阻組術(shù)后即刻心電圖：以不同方法（PTSMA入或PTSTMA）經(jīng)皮室問隔心肌化學(xué)消融后，即刻出現(xiàn)典型的心前區(qū)疼痛，心電圖表現(xiàn)為急性前壁心肌便死樣變化及其演變；以室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速或過緩、右束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯、加速性結(jié)性心動(dòng)過速、房性心律失常（房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)）為常見。其中有4例手術(shù)期間發(fā)生重度房室傳導(dǎo)阻滯而安裝臨時(shí)起搏器，均于1周左右恢復(fù)正常竇性心律。本組術(shù)后1周臨床及心電圖逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。

梗阻組住院時(shí)與術(shù)后6個(gè)月心電圖參數(shù)比較：梗阻組消融術(shù)后半年V1-Ptf已經(jīng)較術(shù)前明顯降低（P<0.001）；病理性Q波病例數(shù)較術(shù)前顯著增加（P<0.001）；其余心電圖參數(shù)雖有一定程度降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）有可比性。

梗阻組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月心臟超聲指標(biāo)變化：術(shù)后室間隔增厚程度較術(shù)前明顯減輕，左室與主動(dòng)脈根部壓差術(shù)后較術(shù)前明顯下降，左房內(nèi)徑較前明顯縮小，左室內(nèi)徑較前明顯增加，左室射血分?jǐn)?shù)較前明顯提高（P均<0.05或<0.01）。

對照組住院時(shí)與隨訪6個(gè)月后心電圖參數(shù)比較：藥物治療后半年復(fù)查除V1-Ptf顯著降低（P<0.001）外；其余心電圖參數(shù)均無明顯改變（P>0.05）。

3 討 論

肥厚型心肌病常因肥厚的具體位置差異較大而使相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)多種多樣。最常見的心電圖改變常是ST-T改變、V1-3 R波異常、左室高電壓、異常病理性Q波、T波倒置以及P波的變化。本文以上述心電圖參數(shù)為觀察指標(biāo)，探索HOCM心肌化學(xué)消融后心電圖的變化及其意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗阻組及對照組（即梗阻程度較輕達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)者）住院時(shí)心電圖部分指標(biāo)即有明顯差別，V1-3R波增高和T波倒置病例在對照組常見，有報(bào)道該兩項(xiàng)指標(biāo)異常多見于心尖部肥厚型心肌病，不排除肥厚累及心尖部所占比例較多所致；對照組超聲顯示左室月三動(dòng)脈根部壓差比梗阻組較小，但主要癥狀并不明顯減輕，也說明對照組心肌肥厚可能更加廣泛。隨著對肥厚型心肌病認(rèn)識的提高，超聲心動(dòng)圖檢查的不足也日益暴露，主要集中在操作者的依賴性以及聲窗的限制，其中對心尖肥厚型心肌病的漏診率顯得尤為突出；而心臟核磁共振的應(yīng)用恰好可以彌補(bǔ)超聲心動(dòng)圖的不足，提高心尖部肥厚型心肌病的診斷準(zhǔn)確率。遺憾的是本組中只有部分病例進(jìn)行了心臟核磁共振檢查。這些影像學(xué)檢查結(jié)果能夠幫助我們更好地理解心電圖的多樣性。

參考文獻(xiàn)

[1] 關(guān)懷敏，解金紅，陳玉善，等."室間隔隧道心肌化學(xué)消融"治療肥厚梗阻型心肌病臨床療效觀察[J].中國心血管病研究，2012，10（7）：490-493，559.

[2] 閏朝武，趙世華，李 華，等.肥厚型心肌病患者臨床特征及肥厚節(jié)段分析[J].中華心血管病雜志，2010，38（9）：781.