比較經顱超聲造影和數字減影血管造影對大腦中動脈狹窄的診斷價值研究

張惠琴，王立淑，田鳳蘭，王坤，徐冬娟，何文

顱內動脈狹窄是缺血性卒中的最常見病因，其中大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）及其分支狹窄約占所有顱內動脈狹窄的60%～70%[1-2]。早期篩查明確MCA狹窄部位，便于早期干預，預防卒中的發生及復發[3-4]。目前，DSA是診斷MCA狹窄的金標準，但其價格高，且有一定的創傷性和輻射性，并非適合于所有患者，在臨床應用中仍具有一定的局限性。而經顱超聲造影（transcranial contrastenhanced ultrasound，t-CEUS）逐漸成為診斷和隨訪監測MCA狹窄的一項重要手段，尤其適用于不適合做DSA的患者，包括軀體疾病者、碘造影劑過敏者、妊娠者等。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取首都醫科大學附屬北京天壇醫院2017年12月-2019年4月連續門診及住院的疑似MCA狹窄患者。入組后均對患者雙側MCA行t-CEUS和DSA檢查，將其中t-CEUS和DSA檢查顯示狹窄或閉塞的MCA納入研究。本研究符合醫學倫理學標準，并經天壇醫院倫理委員會批準。

1.2 超聲造影 為患者建立靜脈通道，采用PHILIP IU22彩色多普勒超聲儀，相控陣探頭，頻率2.0～2.5 MHz。超聲造影采用血管成像模式，機械指數＜0.2，過程中適當調節彩色增益及濾波至最佳狀態。超聲造影前所有患者均簽署知情同意書。造影劑采用Sono Vue（意大利Bracco公司），使用前用生理鹽水8 mL溶解造影劑凍干粉，行1.0～2.0 mL/次肘靜脈團注，尾隨5 mL生理鹽水快速注入，15 min后可重復第二次團注。經顳骨嶙部行彩色多普勒超聲檢查，了解顱內動脈顯示情況，顯示MCA全程各段，記錄峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、搏動指數（pulse index，PI）及阻力指數（resistance index，RI）。

1.3 數字減影血管造影 應用血管對比劑（美國GE公司）進行顱內血管DSA檢查。采用Seldinger插管技術經股動脈穿刺，注射對比劑碘普羅胺注射液（尤維顯，德國拜耳公司）選擇性頸動脈造影，記錄有無血管狹窄和閉塞，重建DSA影像，以DSA診斷作為判斷MCA狹窄或閉塞的金標準。

1.4 血管狹窄的判定標準 t-CEUS評估MCA狹窄程度的標準參考既往文獻報道：輕度血管狹窄為狹窄段血液流速較相鄰部位增快，但＜180 cm/s，遠段流速無明顯減低；中度血管狹窄為狹窄段流速增快，180～250 cm/s，遠段流速減低；重度血管狹窄為狹窄段流速明顯增快，＞250 cm/s，遠段流速明顯減低；未見血流信號為血管閉塞[5]。

DSA評估MCA內徑狹窄程度的標準如下：狹窄程度=[（1-狹窄處管腔直徑）/正常管腔直徑]×100%，分為輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（狹窄率≥50%～69%）、重度狹窄（狹窄率≥70%～99%）[6]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以表示，組間比較用t檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。分析t-CEUS診斷輕度、中度、重度和閉塞MCA的敏感度、特異度和準確度。一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa≥0.81，說明一致性強。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共入組197例患者，男性132例，女性65例，年齡43～72歲，平均（58.4±4.6）歲，其中缺血性卒中168例，頭暈20例，TIA 9例。

2.2 超聲和數字減影血管造影對患者的檢查結果 197例患者中，DSA證實有190例患者存在MCA狹窄或閉塞。t-CEUS顯示有187例患者存在MCA狹窄。以DSA為金標準，t-CEUS診斷的特異度為71.4%，敏感度為97.3%，準確度為96.4%（表1）。

2.3 超聲和數字減影血管造影診斷大腦中動脈狹窄程度的結果 經過DSA確診存在狹窄或閉塞的MCA有225條，其中輕度狹窄16條，中度狹窄70條，重度狹窄121條，閉塞18條。t-CEUS診斷存在狹窄或閉塞的MCA有224條，其中，輕度狹窄18條，中度狹窄76條，重度狹窄112條，閉塞18條。t-CEUS和DSA診斷MCA狹窄有高度吻合度（Kappa=0.91）（表2）。

2.3 超聲的診斷效能 t-CEUS診斷輕度MCA狹窄的特異度、敏感度和準確度分別為80%、80%和91%；診斷中度MCA狹窄的特異度、敏感度和準確度分別為83%、93%和97%；診斷MCA重度狹窄和閉塞的特異度、敏感度和準確度分別為83%、96%和96%（圖1）。

表1 t-CEUS和DSA對患者診斷的結果比較（n）

表2 t-CEUS和DSA對MCA診斷的結果比較（條）

3 討論

經顱彩色多普勒超聲是一種診斷MCA狹窄的無創性手段[7-9]。老年人顱骨骨化明顯使得聲窗受限導致部分顱內動脈狹窄閉塞性疾病的超聲顯示不良，而t-CEUS通過增強背向散射信號強度，其非線性效應能產生強諧波，增強血流與組織的回聲對比，提高信噪比，從而提高顱內血管顯示率，有助于判斷血管狹窄[10-13]。本研究顯示t-CEUS對于MCA狹窄的診斷率幾乎達100%（224/225），t-CEUS診斷MCA狹窄的特異度、敏感度和準確性均較高，說明t-CEUS與DSA的效果相似，可適用于對于DSA有禁忌或不適用于DSA的患者[14-15]。

t-CEUS通過直觀顯示顱內動脈狹窄部位的異常血流信號，為定位動脈狹窄部位提供可靠依據[16-17]。本研究中的患者通過DSA證實MCA存在狹窄和閉塞后，通過t-CEUS來比對檢測的效果，發現t-CEUS不僅能夠探測出血管是否狹窄，而且能夠確定狹窄的程度，且一致性好。本研究組既往報道t-CEUS在診斷顱內動脈狹窄性疾病時的診斷標準和注射造影劑時機的相關細節[5]。本研究中采用標準與既往相同，通過大樣本確定注射造影劑后超聲頻譜及流速有所增強，與血管走行一致有關。在臨床實際應用中，需要注意超聲造影劑給予的細節，本課題組的經驗是超聲造影劑可稀釋到8 mL，每次1～2 mL團注，可多次注射，用于顯示雙側血管且能夠最大程度利用造影劑，增強效果好。對于臨床上不適合做DSA患者而言，t-CEUS是一種易接收且有效的篩查手段。

圖1 超聲造影顯示MCA狹窄與DSA顯像結果高度一致

綜上所述，利用t-CEUS檢查結果結合病史和臨床表現有助于對于MCA狹窄或閉塞性疾病予以準確診斷，能夠定位MCA的M1段狹窄的程度。但對于M2段及以上的診斷準確性，尚需進一步明確。未來應進一步探索利用t-CEUS技術診斷MCA及其他顱內外血管狹窄的價值。

【點睛】本研究結果提示t-CEUS適用于MCA狹窄或閉塞類疾病患者的確診，尤其是適用于那些不適合DSA檢查的疑似MCA狹窄或閉塞的患者。