釓塞酸二鈉MRI增強肝膽特異期高信號肝癌一例

俞文霞， 謝道海

圖1平掃病灶T2WI壓脂相肝左葉病灶呈不均勻高信號(箭)。 圖2病灶示DWI為稍高信號(箭)。 圖3病灶示ADC圖為高信號(箭)。 圖4MRI普通增強動脈期病灶呈輕度強化(箭)。 圖5MRI普通增強門脈期病灶明顯強化，內部見索條狀低信號(箭)。 圖6肝膽特異期病灶明顯高信號，其內多發低信號分隔，包膜呈弱強化(箭)。

病例資料 患者，男，62歲，因體檢發現左肝占位10d余入院。10d前行職工體檢時發現甲胎蛋白升高，無肝區疼痛，無惡心干嘔，無腹脹腹瀉等不適。隨后至外院行CT檢查提示左肝占位。入院后查AFP：3.12 μg/L(0.00～13.40)。MRI示肝Ⅱ、Ⅲ段類圓形長T2信號影(圖1)，直徑約4 cm，DWI呈稍高信號(圖2)，ADC圖為高信號(圖3)，動態增強掃描病灶漸進性強化(圖4、5)，肝膽特異期呈不均勻高信號(圖6)。大體病理：腫塊直徑約3.0 cm，切面灰白灰紅色。左肝外葉中分化肝細胞癌伴大片壞死，切端未見癌累及，未見衛星結節，腫瘤周圍肝組織脂肪變性。

免疫病理I17-04699:癌細胞Hepa-1(+)，Glypican-3(弱+)，Ki-67(+20%)，AFP(-)，CK7(-)，CK19(-)，CK20(-)，CD34(血管+)。手術記錄：肝臟輕度硬化表現，大小正常，左外葉見一隆起性腫塊。

討論肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是臨床上常見的惡性腫瘤之一。Gd-EOB-DTPA增強肝膽特異期可以反映肝內病灶的細胞來源、功能狀況及病灶內對比劑攝取量及排泄情況。學者發現高分化肝癌(WHCC)Gd-EOB-DTPA肝膽特異期的表現多樣，其對比劑攝取率明顯高于非WHCC[1-2]。本例中分化肝癌肝膽特異期呈高信號改變，表示癌細胞高度攝取對比劑，這可能與腫瘤分化程度[3]、肝細胞膜上蛋白通道及細胞核基因表達有關。肝細胞膜上的有機陰離子轉運多肽(OATP)、多重耐藥相關蛋白(MRP)共同調節物質的轉運、代謝與轉出[4-5]。而肝細胞核因子3β、4α與叉頭蛋白M1、β連環蛋白的突變在肝癌細胞的基因表達中差異較大[5]。大部分的研究結果傾向于癌細胞表面的載體表達模式導致了腫瘤細胞胞漿內或假腺管管腔內釓塞酸堆積的結論。此患者有輕度肝硬化的背景，病灶內部多發纖維間隔，且伴腫瘤周圍脂肪變性，病灶可能經歷了肝硬化結節的多步癌演變的過程[6]，從而在動態增強各期均有強化，而非常見的“快進快出”表現，可以認為動脈、門靜脈同為其供血。同時肝細胞攝取Gd-EOB-DTPA也會受到肝硬化的影響[7]。本例患者病灶DWI、ADC圖上病灶同時呈高信號也值得關注。通常認為惡性腫瘤異型性程度不同導致水分子自由擴散運動受限程度不一。肝細胞肝癌極易出現出血、壞死、囊變。筆者以為此例病灶已出現大片壞死，組織粘稠度相對較低，蛋白質含量及細胞成分較少，水分子擴散順利，因而ADC值呈高信號。報道稱HCC的分化級別與ADC值呈負相關，而ADC值與Ki-67亦呈負相關。此患者Ki-67值為+20%，屬于陽性低值(20%～49%為陽性)，在研究組(中分化組范圍為5%～60%)范圍之中[8]。ADC圖上非低信號的HCC相對于低信號者預后較好[9]。

Gd-EOB-DTPA增強肝膽特異期呈高信號的肝癌不易與局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia,FNH)相鑒別。FNH的影像特點是由肝動脈供血，在Gd-EOB-DTPA增強MRI中，增生性肝結節呈高信號，大多數FNH可見中央有放射狀纖維結締組織瘢痕形成[10]。肝膽期中央瘢痕可見增強，但在高信號對比劑的背景下呈現相對低信號。本例病灶中低信號的分隔，以及病灶在動脈期即出現強化的特點增加了鑒別難度。但是可以看出病灶中的纖維分隔分布隨機、呈較為規則的線形，而非傳統FNH的中央呈放射狀瘢痕。臨床診斷中釓塞酸二鈉增強肝膽特異期高信號的肝癌較少，經驗的缺乏造成誤診率較高，最終結果仍需依靠病理確診。