超聲引導下殘腔注水試驗在乳腺較大良性腫塊麥默通旋切術中的應用

趙 敏 何冰玲 覃舒婷 張敏敏

(廣西柳州市人民醫院1 超聲科，2 乳腺外科，柳州市 545001，電子郵箱：916629226@qq.com)

超聲引導下乳腺良性腫塊麥默通微創旋切術因具有成功率高、療效好、創傷小、美容效果好的特點，目前已被廣泛應用和推廣。研究顯示，對直徑<3.0 cm的乳腺腫塊行麥默通微創旋切術能有效減少創傷，然而目前對直徑>3.0 cm的良性乳腺腫塊行麥默通旋切術的療效尚無定論[1]。較大腫塊行麥默通旋切術后的腫塊殘留是其并發癥之一，直接影響療效[2]。本研究探討超聲引導下殘腔注水試驗在乳腺較大腫塊麥默通旋切術中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月至2018年4月在我院行麥默通微創旋切術的乳腺良性腫塊患者106例，共160個病灶。所有患者均為女性，年齡16～65(43.40±14.77)歲，腫塊直徑3.0～5.6(4.25±0.70)cm，單發病灶75例、多發病灶31例，單側發病85例、雙側發病21例。采用隨機數字表法將160個病灶分為觀察組和對照組，各80個，觀察組50例，對照組56例。所有患者術前均經超聲明確診斷，術后病理均已證實為良性腫瘤。兩組患者的年齡、腫塊大小、發病部位和病灶情況等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審查通過，所有患者均簽屬知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 觀察組病灶在麥默通旋切術中于超聲引導下殘腔注水試驗觀察有無病灶殘留，對照組患者采用常規麥默通旋切術。(1)觀察組患者取仰臥位、背部墊枕，AolKa彩色多普勒超聲儀(日本東芝公司，探頭頻率7.5 MHz)明確腫塊位置及大小并標識，常規消毒鋪巾，超聲引導下行腫塊前后方局部浸潤麻醉，當頭端凹槽正對腫塊一極正下方，啟動麥默通乳腺微創旋切系統(美國強生公司)，在聲像圖引導下將腫塊由下至上、由遠及近逐條切割、取出，直至超聲下腫塊完全切除，真空抽吸殘腔積血。根據殘腔大小向殘腔內注射10～20 mL生理鹽水+1 mL腎上腺素混合液，在注水過程觀察術區邊緣情況觀察有無病灶殘留，混合液殘腔內停滯數秒至數十秒后再抽出，有腫塊殘留者立即再次進刀將殘留腫塊完全切除。(2)對照組麥默通旋切術方法同觀察組，切除腫塊后常規行超聲掃查，無明顯腫塊殘留后結束旋切術。兩組術后均局部壓迫10 min，以無菌敷料遮蓋，彈力繃帶加壓包扎48 h。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中病灶殘留、疼痛情況、術中出血量，以及術后6個月復發、瘢痕形成情況等。以術后6個月復查無腫塊復發為切除成功。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組術中殘腔注水試驗發現14個殘留病灶，立即行再次切除至確定無腫物殘留，術后6個月超聲檢查均無復發。對照組術中發現2個殘留病灶，立即行再次切除至確定無腫物殘留，術后6個月超聲檢查發現6個復發病灶，復發率7.5%。觀察組術中發現病灶殘留率高于對照組，術中出血量及術后復發率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。術中超聲圖見圖1、圖2。

表2 兩組觀察指標比較[n(%)]

圖1 腫塊切除過程中產生的新鮮出血以及氣樣回聲對探查殘留的干擾

圖2 腫塊切除完全后行術中注水試驗并氣體排出，可清晰觀察殘腔殘留情況

3 討 論

隨著生活水平的提高，患者的就診意識及對美容的要求越來越高，人們對醫療技術的要求也越來越高，更多的患者要求使用麥默通微創技術來解決乳腺良性腫塊，故其手術適應證也逐漸被放寬，較大乳腺良性腫塊行麥默通旋切術的可行性受到廣泛關注[3]。麥默通乳腺疾病診治系統是指通過微創性外科手術的方法對乳腺腫塊進行診療的系統，其通過局部麻醉，對乳房內部病變組織進行真空旋切，術中僅需開0.3 cm切口，可以在損傷極小的情況下切除病灶，術后不留瘢痕，美容效果極佳[4-5]。該術前通過高頻超聲探頭對乳腺腫塊進行檢查并定位，選擇最佳切口(對大多數無哺育要求的患者優先選擇隱蔽的乳暈切口，對于有哺育要求的患者則遵循就近原則)，切開0.3 cm術口后，在超聲引導下于乳腺腫塊前后方脂肪間隙進行局部麻醉，將麥默通旋切刀沿超聲指引方向逐漸延伸至腫塊后方，超聲探查顯示刀槽在腫塊后方后，即可進行腫塊旋切，全過程在超聲監測下完成，直至超聲未探及明顯腫塊回聲為切除完全。有研究顯示，麥默通旋切術切除乳房良性腫物的準確率達95%以上，是目前切除較小腫物或多發性乳腺良性小結節的首選方法[6]。目前，使用麥默通旋切術治療直徑>3.0 cm的乳腺良性結節的療效尚存在較大爭議。有學者認為，腫塊越大，使用麥默通旋切術不能完全切除病灶的可能性及并發癥發生的概率越大，因此，傳統的手術切除仍然是切除較大腫塊的最佳選擇[7]。既往研究顯示，當乳腺腫物直徑>3.0 cm時，需反復變換旋切刀的位置與角度來分割和切除腫塊，這導致手術時間延長、創傷及術后殘腔增大，不利于壓迫止血，故不適用于切除直徑>3 cm的腫物[8-9]。腫塊的殘留是目前受關注度較高的問題，本研究中，觀察組術中發現腫塊殘留率高于對照組(P<0.05)。導致腫塊殘留的原因可能有：(1)大腫塊由于二次置力或對腫物的推擠按壓可將腫塊旋切為數枚小腫物，再次進行旋切時，較小腫物容易遺漏，導致腫物殘留的概率增加[10]；(2)較大腫塊的周圍血供較豐富，其術中出血的概率也相應增加，新出血的血塊聲像圖與殘留小腫塊聲像圖較為相似，出血較多時，其對殘留小腫塊探查造成一定干擾；(3)較大腫塊經反復切割，旋切刀的反復進出，可帶入一定量氣體，氣體回聲的干擾也可造成超聲下小腫塊遺漏；(4)部分腫塊因貼近皮膚，為保護皮膚可將旋切刀的刀槽橫向切除腫塊，但旋切刀為金屬物，其阻擋超聲波形成的聲影容易將殘留的小腫塊遮擋，造成遺漏。

鑒于上述原因，本研究在超聲引導下根據殘腔大小向術區注射10～20 mL生理鹽水+1 mL腎上腺素混合液充填殘腔，以達到排氣作用，并以混合液作為透聲窗，觀察術區邊緣切除是否完全。同時，血塊因混合液的注入容易被沖散或飄浮于液體中，從而達到鑒別血塊與腫塊作用。因混合液中的腎上腺素有收縮血管的作用，在保留混合液觀察過程中，腎上腺素可起到減少術區出血作用。本研究中，觀察組術中發現14個殘留病灶，立即再次行旋切術切除，術后6個月復查均無腫塊復發；而對照組則采用常規旋切法，無法克服上述因素對殘留小腫塊造成的影響，故雖在術中常規超聲檢查發現2個殘留病灶，但在術后6個月復查時卻發現有6個復發病灶，觀察組術中出血量及術后復發率均低于對照組(均P<0.05)。這提示，乳腺較大腫塊者行麥默通旋切術中注水試驗能減少術后復發率和術中出血，此方法安全、有效、可行。

綜上所述，對乳腺較大良性腫塊者行麥默通旋切術中行注水試驗觀察有否殘留，可有效防止腫塊殘留，減少術中出血，降低術后復發率，方法簡單、安全、實用、可操作性強，值得臨床推廣應用。