改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復治療急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的臨床效果▲

麥建林 王慶祥 林紹靜 郭建恩

(廣東省東莞市人民醫院普濟院區骨科，東莞市 523000，電子郵箱：chairf6@163.com)

肩鎖關節脫位是骨科常見的肩關節外傷，根據其鎖骨移位程度和脫位方向可分為RockwoodⅠ～Ⅵ型[1]。通常認為RockwoodⅠ～Ⅱ型肩鎖關節脫位未出現喙鎖關節撕裂，經保守治療即可取得滿意效果，但對于Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關節脫位，因關節囊和肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均發生斷裂，肩鎖關節穩定性完全喪失，應進行手術修復治療[2]。臨床治療肩鎖關節脫位常用的手術方法，如肩鎖關節切開復位內固定術、鎖骨外端切除術、喙鎖韌帶重建術等，均能取得一定療效，但目前關于Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位尚無統一的手術治療方案[3]。喙鎖韌帶重建術從解剖和生物力學方面重建喙鎖韌帶功能，恢復肩鎖關節穩定，是一種較好的手術方式[4]。但有研究指出，Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者喙鎖韌帶重建后，隨著時間延長喙鎖間隙會出現不同程度增加，影響肩關節功能，而喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖韌帶修復則更有利于患者肩關節功能的恢復[5]。本研究采用改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復治療急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月我院收治的80例急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者作為研究對象，其中男性58例，女性22例，年齡18～55(32.66±12.87)歲。納入標準：(1)經X線、MRI等影像學檢查確診為Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位；(2)均為單側肩鎖關節脫位；(3)患者均同意接受手術治療且對手術方案知情，自愿參加本研究；(4)受傷至手術時間小于3周。排除標準：(1)有肩鎖關節脫位史或以往接受過肩關節手術患者；(2)合并顱腦損傷及肩部其他部位損傷患者；(3)合并嚴重未控制的基礎性疾病患者；(4)依從性差，術后不愿或不方便接受隨訪患者。根據隨機數字表法將80例患者隨機分為對照組和觀察組，各40例，兩組患者在性別、年齡、受傷至手術時間、致傷原因及術前Constant-Murley評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 對照組采用單純改良喙鎖韌帶重建術治療：患者采用全身麻醉，取沙灘椅體位，于體表標記肩峰、鎖骨遠端及喙突，常規消毒、鋪巾。于喙突與鎖骨遠端做長約6 cm縱向切口，分離內外側皮瓣，沿三角肌纖維切開，辨認喙突并將其分離至基底部，完全顯露喙突內外側。于喙突及肩峰間隙辨認喙肩韌帶，將其與周圍組織分離，并從肩峰端切斷，縫線縫合斷端并標記。手法復位鎖骨并維持復位狀態，于鎖骨上面前后緣中點，距肩鎖關節內側3 cm，稍向前向喙突基底部打入導針，確認導針位于喙突內外側皮質中點后，鉆透喙突，沿導針鉆入4.5 mm帶袢鈦板空心鉆，測深器測量通道深度。再用2.5 mm鉆頭距鎖骨孔道外側1 cm鉆孔，選擇適合長度的帶袢鈦板，用2根5號縫線一并于Endobutton第1孔穿入，第4孔穿出，第3根縫線穿過袢環頂部。將帶袢鈦板于上述鉆孔從鎖骨向喙突基底部穿入，拉緊袢環牽引線，使帶袢鈦板緊貼喙突基底皮質。一根帶袢鈦板縫線兩端留于喙鎖間隙，另一根兩端穿出鎖骨上方，用力下壓鎖骨使其復位，拉緊袢環牽引線，使袢環頂端露出鎖骨孔。用持針器將另一去袢帶袢鈦板穿入袢環頂端，將穿出鎖骨孔的縫線穿入去袢帶袢鈦板的第2及第3孔，于袢環上打結，從而重建錐狀韌帶。將喙鎖間縫線的一端穿過鎖骨外側孔，綁緊縫線，以重建斜方韌帶。手術結束用生理鹽水或過氧化氫沖洗切口，逐層縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。觀察組采用改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復治療：改良喙鎖韌帶重建術同對照組。在重建喙鎖韌帶的基礎上，術中將喙肩韌帶向鎖骨外側孔拉緊，固定于鎖骨前方皮質，修復肩鎖關節囊和肩鎖韌帶。術后兩組患者患肢前臂用吊帶懸吊6周，術后3周可進行肩關節被動活動，隨后3周開始進行抗阻力活動，術后12周可進行體育活動或體力活動。

1.3 觀察指標 (1)所有患者均隨訪3～12(9.18±2.64)個月，每3個月返院復診，拍攝雙肩關節正位X線片，觀察是否發生肩鎖關節復位丟失。(2)術后6個月采用Constant-Murley評分[6]評定肩關節功能恢復情況，評分包括疼痛、日常生活活動、主動活動范圍和肌力4部分內容，共100分，評分越高說明肩關節功能恢復越好。根據Constant-Murley評分結果評價臨床療效，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優良率=(優+良)例數/總例數×100%。(3)采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[7]評估患者術前、術后3周、術后6周、術后12周及術后6個月肩關節疼痛情況，分數越高表示疼痛越劇烈。(4)觀察兩組患者隨訪期間切口感染、肌肉萎縮、嚴重肌力減退等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數(百分數)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組優良率為97.5%，高于對照組的80.0%(χ2=4.507，P=0.034)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者肩關節疼痛VAS評分比較 兩組的VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=8.268，P組間=0.002)，兩組的VAS評分均隨時間延長而降低(F時間=12.371，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=9.163，P交互<0.001)，觀察組術后VAS評分改善優于對照組。見表3。

表3 兩組患者手術前后肩關節疼痛VAS評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者肩關節功能Constant-Murley評分比較 末次隨訪時，觀察組Constant-Murley的各項評分及總分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肩關節功能Constant-Murley評分比較(x±s，分)

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 隨訪期間，兩組患者均未出現切口感染、喙突和鎖骨骨折、肌肉萎縮及嚴重肌力減退等并發癥，觀察組患者未見肩關節粘連，螺釘松動或斷裂等發生。

2.6 典型病例 典型病例X線見圖1、圖2。

圖1 喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖韌帶修復治療

注：a為術前X線片，b為術后第2個月X線片，c為術后第6個月X線片。

圖2 單純喙鎖韌帶重建術治療

注：a為術前X線片，b為術后第2個月X線片，c為術后第6個月X線片。

3 討 論

肩鎖關節脫位的主要損傷機制是外力作用于肩部外上緣，使肩峰向內和向下移位，引起肩鎖關節囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶等損傷[8]。肩鎖關節是上肢外展、上舉不可缺少的關節之一，肩鎖關節脫位可引起局部疼痛、腫脹等，嚴重影響患肢外展或上舉，同時造成肩關節前屈和后伸功能障礙，對患者生活質量產生不良影響[9-10]。臨床肩鎖關節脫位以Rockwood Ⅲ型最為常見，主要癥狀為喙鎖韌帶和肩鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端較肩峰向上移，使喙突至鎖骨距離增大25%～100%，肩鎖關節穩定性完全喪失[11]。

在肩鎖關節穩定性的維持中，喙鎖韌帶主要提供垂直方向穩定性以懸吊上肢，同時限制肩鎖關節軸向移位；肩鎖韌帶主要提供前后方向穩定性，并限制鎖骨軸向旋轉[12-13]。研究表明[14]，喙鎖韌帶重建術使用縫線重建喙鎖韌帶，能夠從解剖及生物力學方面復位肩鎖關節，恢復肩鎖關節穩定性，其對RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的治療效果優于鎖骨鉤鋼板，患者肩鎖關節功能恢復更佳。但也有研究發現[15]，喙鎖韌帶重建術治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的短期預后較好，但由于其未修復肩鎖韌帶，導致肩鎖關節前后移位不穩定，長期可導致再次出現脫位或半脫位而影響肩鎖關節功能。因此，修復RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者肩鎖韌帶，并恢復肩鎖關節水平穩定性，在維持肩鎖關節穩定中起到非常重要的作用，對患者手術療效及臨床預后至關重要。本研究觀察組采用改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復治療，恢復肩鎖關節垂直方向穩定性，同時修復肩鎖韌帶以防止肩鎖關節前后移位，結果顯示，術后觀察組優良率高于對照組，Constant-Murley的各項評分及總分均高于對照組(均P<0.05)，說明改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復治療急性RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者的臨床療效和肩關節功能恢復情況均優于單純的改良喙鎖韌帶重建術。

喙鎖韌帶重建術重建喙鎖韌帶能夠有效地恢復RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位，但隨著患者肩關節活動逐漸恢復，肩關節上舉時鎖骨的軸向移動不斷切割骨道口，造成重建喙鎖韌帶的環形袢強度下降，易發生復位丟失，且肩鎖關節周圍微動幅度增加易引起肩關節源性疼痛[16]。本研究結果顯示，兩組患者的VAS評分均有隨時間延長而降低的趨勢，而且觀察組趨勢更明顯(P<0.05)，說明改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復可恢復急性RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者的肩關節水平穩定性，避免鎖骨軸向移動，能有效地減輕患者疼痛，同時避免遠期復位丟失。本研究中兩組患者隨訪期間均未出現切口感染、喙突和鎖骨骨折、肌肉萎縮及嚴重肌力減退等并發癥，且觀察組患者未出現肩關節粘連、螺釘松動或斷裂等，說明改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復安全性較好。

綜上所述，與單純改良喙鎖韌帶重建術相比，改良喙鎖韌帶重建術聯合肩鎖關節修復治療急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位更有助于患者肩關節功能恢復，療效更顯著。