超聲醫師對甲狀腺結節超聲特征的一致性分析

林長江 胡建蘇 余洋

近年來甲狀腺癌發病率隨著甲狀腺超聲篩查的推廣而提高[1-4]。超聲也是鑒別甲狀腺結節良惡性的首選檢查方式[5]，根據甲狀腺結節的超聲特征對其惡性風險進行評估，多數文獻[6-7]認為，極低回聲、微鈣化、縱橫比＞1以及邊緣不規則是甲狀腺惡性結節的超聲特征。如何規范化超聲檢查，提高甲狀腺良性結節超聲檢出率，減少甲狀腺良性結節不必要的活檢及手術，對甲狀腺超聲診斷提出了更高的要求。TI-RADS評分標準主要根據甲狀腺結節的超聲特征對其良惡性危險進行半定量評分，通過對結節超聲特征的規范化描述，提高了超聲醫師對甲狀腺結節分類的客觀性，也有利于外科醫師對結節進行良惡性危險分層，從而指導臨床進行分級管理。不同年資的超聲醫師診斷經驗不同，對結節超聲特征的認知不同，可能導致不同年資的超聲醫師對同一甲狀腺結節的TIRADS分類不同。不同年資醫師對甲狀腺結節超聲特征判斷的一致性，將極大的影響TI-RADS的推廣應用。本研究旨在分析不同年資的超聲醫師對甲狀腺結節超聲特征判斷的一致性，尋求影響甲狀腺結節超聲特征判斷的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月—2017年4月在我院超聲科行常規甲狀腺超聲檢查的患者354例共354個甲狀腺結節，男性123例，女性231例，年齡12～82歲，平均（47.6±6.2）歲，結節最大徑0.5～3.4 cm，平均（1.4±0.7）cm。病例納入標準：參照Kwak等[8]提出TI-RADS分類標準，甲狀腺結節被不同年資的超聲醫師均作出TI-RADS分類；所有的患者病歷資料完整；二維常規超聲檢查圖像采集滿意；有明確手術病理結果；細針穿刺活檢細胞病理學Bethesda系統[9]（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology， TBSRTC）分為II級的良性結節，其大小和形態隨訪2年沒有變化；多發結節取結節分類最高者，分類相同者取最大者。病例排除標準：甲狀腺囊性結節；結節最大徑線＜0.5 cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲診斷儀 使用Philips iU Elite和GE logiq E8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣變頻探頭（頻率5.0～15.0 MHz）。

1.2.2 方法 本次研究為回顧性研究。根據工作經驗將超聲醫師分為低年資組及高年資組，低年資組為2年以內診斷經驗的住院醫師，高年資組為5年以上診斷經驗的主治及主治以上醫師。不同年資的超聲醫師在甲狀腺結節術前或細針穿刺活檢前，均對甲狀腺結節進行常規二維超聲檢查，實時動態觀察甲狀腺結節并記錄其超聲特征，記錄的甲狀腺結節超聲特征包括結節的形態、邊界、內部回聲、周圍聲暈、被膜連續性、鈣化灶、后方回聲、血流及淋巴結異常。不同年資的超聲醫師將結節超聲特征最清晰的圖像存儲至工作站，同時根據結節的超聲特征作出TI-RADS分類。

1.2.3 超聲聲像圖特征分類 結節的形態分為規則和不規則，規則是指結節呈圓形或橢圓形，結節縱橫比≤1，不規則是指除規則外的形態。邊界分為清晰和模糊，清晰是指結節的50%以上和周圍正常甲狀腺組織分界明確，模糊是指結節的50%以上和周圍正常甲狀腺分界不明確。內部回聲分為均勻和不均勻，均勻是指均質的低回聲、等回聲及高回聲，不均勻是指復雜的回聲構成。周圍聲暈分為有和無，周圍聲暈是指圍繞結節的低或無回聲環。被膜連續性分為連續和中斷，連續是結節靠近的被膜連續性好，中斷是指靠近被膜浸潤性生長的結節，被膜受到侵犯，連續性出現中斷。鈣化灶分為有和無，鈣化灶是指結節內強回聲伴或不伴聲影。后方回聲分為變化和無變化，變化是指病灶后方回聲與周圍組織回聲相比，回聲減低或增強，無變化是指病灶后方回聲與周圍組織回聲相比無變化。血流參照Solbiati 等[10]提出的半定量方法分為周邊血流型和內部血流型，周邊血流型以周邊血流為主，內部血流型以內部血流為主。淋巴結異常分為有和無，淋巴結異常是指淋巴結長短徑比＜2、皮質不均勻增厚、髓質變形及移位、淋巴結門偏心或消失，反之為淋巴結無異常。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：甲狀腺結節的形態、邊界、內部回聲、周圍聲暈、被膜連續性、鈣化灶、后方回聲、血流以及頸部淋巴結。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析：計量資料均采用±s）表示。計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準以P＜0.05為差異有統計學意義。Kappa檢驗評估不同年資超聲醫師對甲狀腺結節超聲特征判斷的一致性，0＜k≤0.20一致性差，0.20＜k≤0.40一致性弱，0.40＜k≤0.60一致性中等，0.60＜k≤0.80一致性好，0.80＜k≤1.0一致性極好。

2 結果

不同年資的超聲醫師均作出TI-RADS分類的甲狀腺結節共354個，細針穿刺活檢為良性結節114個，有明確組織病理學結果的結節240個，其中結節性甲狀腺腫111個，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎27個，濾泡狀腺瘤13個，肉芽腫性甲狀腺炎6個，亞急性甲狀腺炎5個，乳頭狀癌75個，濾泡狀癌3個。不同年資超聲醫師甲狀腺結節超聲特征判斷比較結果見表1，不同年資超聲醫師甲狀腺結節超聲特征判斷的一致性結果見表2。

對甲狀腺結節各種超聲特征判斷的差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。不同年資超聲醫師對甲狀腺結節的周圍聲暈一致性極好；對結節的形態、后方回聲、血流分布、淋巴結異常、內部回聲一致性好；對結節邊界、鈣化灶一致性中等；對結節被膜連續性一致性弱。

3 討論

超聲TI-RADS自提出以來目前有多個版本，不同醫院使用的版本不同，阻礙了超聲標準化評估甲狀腺結節惡性風險分層的推廣和普及。目前TI-RADS在超聲醫師中的應用還未成熟，甲狀腺結節超聲特征在不同年資超聲醫師間的一致性是其推廣普及的關鍵影響因素，Choi等[11]研究表明高年資醫師對甲狀腺結節測量的一致好。

表1 不同年資超聲醫師甲狀腺結節聲像圖特征判斷比較結果（例）

表1 （續表）

表1 （續表）

表2 不同年資超聲醫師甲狀腺結節超聲特征判斷的一致性結果

甲狀腺結節TI-RADS分類依據的超聲特征主要有結節的形態、邊界、內部回聲及鈣化灶。本次研究結果顯示一致性最好的結節超聲特征是周圍聲暈（k=0.843），其次是結節的形態（k=0.778）。Hoang等[12]研究結果顯示不同資醫師間對結節形態的判斷一致好（k=0.61），與本研究結果類似。表明不同年資的超聲醫師對結節的形態判斷容易一致。

本次研究結果顯示結節的邊界一致性（k=0.571）明顯低于結節各種超聲特征一致性的平均水平。結節與周圍甲狀腺組織同時有明確和不明確的邊界導致了超聲醫師間判斷的不一致，使得超聲醫師對結節邊界的判斷具有很大的主觀性。Hoang等[12]研究結果顯示不同年資的醫師間判斷結節的邊界一致性弱（k=0.25），與本次研究結果不同，差異可能與Hoang等研究中醫師來自不同的機構，醫師接受的培訓不同，差異也表明結節邊界的判斷可能受醫師診斷經驗的影響。

本次研究結果顯示結節的鈣化灶的一致性（k=0.491）在結節各種超聲特征一致性中處于較低水平，僅高于結節被膜連續性的一致性（k=0.28）。鈣化灶是鑒別良惡性結節的重要超聲特征，結節內的微小鈣化灶與膠質濃縮不易鑒別，結節內纖維橫斷面與微小鈣化灶也呈類似的聲像，除此之外部分結節僅局部有微小鈣化灶導致了不同年資超聲醫師對結節內微小鈣化灶檢出敏感性不一致。Hoang等[12]發現不同年資醫師間對除粗大鈣化灶外結節其它類型鈣化灶的判斷一致性弱，差異的原因可能與Hoang等研究中不同年資的醫師來自不同的機構，對甲狀腺良惡性結節鑒別診斷的經驗有關，表明結節的鈣化灶的判斷受醫師診斷經驗的影響。

結節被膜連續性中斷是甲狀腺結節向甲狀腺被膜或被膜外侵潤的重要征象，本次研究結果顯示結節被膜連續性一致性弱（k=0.280）。這可能與超聲醫師檢查時重視結節本身的超聲特征，忽視與結節鄰近的甲狀腺被膜的連續性有關，超聲醫師對結節被膜連續性是否中斷不敏感。除此之外部分結節位置深靠近甲狀腺背側被膜，結節被膜連續性是否中斷的超聲特征不明顯，也增加了超聲醫師對結節被膜連續性是否中斷判斷的難度。

淋巴結異常是甲狀腺惡性結節淋巴結轉移的惡性征象，本次研究結果顯示本次研究結果顯示淋巴結異常一致性好（k=0.629），原因可能與本次研究中惡性結節絕大多數是乳頭狀癌有關，轉移的淋巴結聲像特征典型，不同年資的超聲醫師容易判斷一致。

本次研究結果顯示結節內部回聲的一致性好（k=0.621），而Hoang等[12]研究結果顯示不同年資的醫師間結節內部回聲的判斷一致性中等（k=0.44），差異的原因可能與結節的內部回聲分類不同有關，Hoang等[12]將結節內部回聲分為無回聲、等回聲或低回聲、高回聲和極低回聲，結節內部回聲的分類受結節周圍甲狀腺組織回聲干擾，特別是甲狀腺彌漫性病變時，周圍甲狀腺組織可以同時出現高、低不均勻的回聲。本次研究將結節內部回聲分為均勻和不均勻，使結節內部回聲的判斷僅受結節本身回聲的均勻性影響，使得不同年資的超聲醫師間更容易判斷一致。

本次研究結果顯示結節后方回聲的一致性好（k=0.714），表明不同年資的超聲醫師對結節后方回聲的變化判斷一致性好。本次研究為不同年資的超聲醫師在臨床工作中實時動態觀察結節并記錄其超聲特征，同時將結節超聲特征最清晰的圖像存儲至工作站用于后期的分析。超聲醫師通過多切面的觀察能更客觀的反映結節后方回聲的變化，減少診斷經驗的影響。

本次研究結果顯示結節的血流分布一致性好（k=0.676），本次研究因剔除囊性結節，結節的血流分布分為兩類，將邊緣血管型和邊緣血管為主型分為周邊血流型，將中央血管為主型和混合血管型分為內部血流型，這種分類法使結節血流的分類簡化。甲狀腺結節的血流分布是鑒別良惡性結節重要的超聲特征。本次研究結果也表明這種簡化的血流分類在不同年資的超聲醫師間一致性好，有利于超聲醫師對良惡性結節的鑒別。

總之，不同年資超聲醫師對甲狀腺結節各種超聲特征判斷的差異均不具有統計學意義，不同年資超聲醫師對甲狀腺結節的超聲特征判斷多數一致性好，二維超聲的局限性及超聲醫師的診斷經驗影響了不同年資超聲醫師對甲狀腺結節超聲特征判斷的一致性。但由于本次研究中甲狀腺的惡性結節病理類型主要是乳頭狀癌，甲狀腺惡性結節超聲特征比較集中，結節的超聲特征中形態、邊界、內部回聲、周圍聲暈、鈣化灶以及血流未進一步分類，所得的結論需更大樣本量的進一步研究來證實。