經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對(duì)青年巨大型腰椎間盤突出癥的療效

姚金志

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

腰椎間盤突出癥是因髓核、軟骨、纖維環(huán)等組織發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致纖維環(huán)破損，髓核組織突出，進(jìn)而壓迫和刺激周圍神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛感和功能障礙[1]。該疾病可分為膨隆型、突出型、游離型等類型，巨大型腰椎間盤突出癥屬于突出型，髓核脫出組織體積通常較大，嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根，患者癥狀較為明顯，治療難度大[2]。手術(shù)治療是該疾病的常用治療方法，通過摘除突出的髓核組織，修復(fù)纖維環(huán)，可有效減輕病變椎體周圍神經(jīng)和組織的壓力，從而緩解癥狀[3]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)易影響脊椎穩(wěn)定性，危險(xiǎn)性相對(duì)較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。本文旨在評(píng)估應(yīng)用PTED術(shù)治療巨大型腰椎間盤突出癥青年患者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2015年3月—2018年2月本院接收的100例巨大型腰椎間盤突出癥青年患者，應(yīng)用PTED術(shù)進(jìn)行治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)X線、MRI、CT等檢查確診病情；存在明顯的腰腿放射性疼痛，經(jīng)保守治療未取得良好效果，具手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：疼痛癥狀輕微者；合并感染疾病、腰椎腫瘤、椎管狹窄、腰椎滑脫或不穩(wěn)的患者；凝血功能異常者；有精神異常、認(rèn)知障礙導(dǎo)致交流困難，依從性差的患者。患者中有男性58例，女性42例；年齡17～28歲，平均（25.16±2.14）歲；病程2～7個(gè)月，平均（5.37±0.42）個(gè)月；病灶位置：L5～S1有39例，L4-5有61例。此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均屬知情且自愿參與。

1.2 手術(shù)方法

患者采用俯臥位，充分暴露腰背脊椎部位，調(diào)整手術(shù)床，墊起患者腰部，使椎間隙擴(kuò)大。行常規(guī)硬膜外麻醉，利用C型臂透視定位病變位置，于脊椎正中線外側(cè)約1 cm作切口，切口長(zhǎng)約8 mm，分離皮下組織與深筋膜，應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張通道并置入套管至硬膜外間隙，將椎間孔內(nèi)鏡（深圳市神州醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵械注準(zhǔn)20162221494）置入其中，接入3 L生理鹽水進(jìn)行局部灌洗。在內(nèi)鏡視野下觀察病變處突出的髓核、脂肪組織、纖維環(huán)和硬膜囊等，應(yīng)用髓核鉗清除突出髓核組織與其他病變組織，采用多極射頻消融儀（綿陽立德電子技術(shù)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3250054號(hào)）消融殘余髓核碎片。電凝修復(fù)纖維環(huán)，觀察硬膜囊和神經(jīng)根情況，確定搏動(dòng)良好無異常則取出套管，縫合切口。術(shù)后6 h可在支具輔助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間在20 min以下，并行腰背肌肉康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等，并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后12周患者的疼痛感、腰椎功能、直腿抬高角度、生活質(zhì)量，以視覺模擬法（VAS）對(duì)疼痛感進(jìn)行評(píng)分，分值在0～10分，疼痛感與分?jǐn)?shù)值呈正相關(guān)；以脊柱ODI指數(shù)對(duì)腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，腰椎功能障礙與分值呈正相關(guān)[4]；應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)分表 （QOL）評(píng)估生活質(zhì)量，總分值為100分，生活質(zhì)量與分?jǐn)?shù)值呈正比[5]。隨訪6個(gè)月后，以Macnab標(biāo)準(zhǔn)判斷手術(shù)治療效果，若患者腰腿部疼痛消失，可正常活動(dòng)則為優(yōu)；若偶爾出現(xiàn)輕微腰腿痛，可正常生活和工作為良；若腰腿疼痛明顯減輕，但仍影響生活和工作，則為可；若腰腿疼痛改善不明顯，嚴(yán)重影響生活、工作，則為差[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)處理兩組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 比較手術(shù)前后患者的疼痛感和功能恢復(fù)情況（ ）

表1 比較手術(shù)前后患者的疼痛感和功能恢復(fù)情況（ ）

注：與治療前比較，*P ＜0．05，t 值分別為5．30、2．72、2．90、3．68

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與臨床效果

納入患者均順利完成手術(shù)，均無神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間在93～125 min，平均（109.58±6.17）min，出血量在15～27 mL，平均（21.58±2.16）mL，平均切口長(zhǎng)度為（1.00±0.22）cm，平均住院時(shí)間為（6.15±1.12）天。手術(shù)后6個(gè)月患者恢復(fù)情況為優(yōu)者36例（36.00%），良48例（48.00%），可14例（14.00%），差2例（2.00%），優(yōu)良率達(dá)到84.00%。

2.2 比較手術(shù)前后患者的疼痛感和功能恢復(fù)情況

術(shù)后1周、4周、12周患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、直腿抬高角度、QOL評(píng)分均優(yōu)于實(shí)施前，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

腰椎間盤突出癥常見于中老年群體中，在青年人中發(fā)病率較低，但隨著生活、工作方式的變化，該疾病患者群體不斷擴(kuò)大，且越來越年輕化[7]。青年人發(fā)病的主要原因在于腰椎組織退化，而劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷等外力因素也可誘發(fā)該疾病。巨大型腰椎間盤突出的特點(diǎn)在于突出髓核組織在椎管中十分明顯，其體積巨大，嚴(yán)重壓迫周圍神經(jīng)，經(jīng)保守治療的效果通常較差[8]。而開放性手術(shù)治療需在腰椎處作較大切口，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)過程中需分離椎旁肌，易使其受到損傷，導(dǎo)致后期出現(xiàn)慢性腰痛，且需清除部分關(guān)節(jié)突，影響脊柱穩(wěn)定，不利于后期脊柱功能恢復(fù)[9]。開放性手術(shù)在開放椎管、分離周圍組織時(shí)還可能導(dǎo)致神經(jīng)根受到牽拉，引起神經(jīng)根粘連等術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。

腰椎間盤突出癥患者的主要癥狀為腰部、腿部放射性疼痛感，并引發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙，是因神經(jīng)根受到髓核突出組織的直接壓迫，產(chǎn)生局部炎癥，若椎管壓力發(fā)生變化，可刺激神經(jīng)根產(chǎn)生劇烈疼痛感，給患者的工作、生活帶來不便。臨床治療該疾病的治療機(jī)制主要是通過手術(shù)對(duì)病變腰椎進(jìn)行融合、固定、減壓，以改善癥狀，但對(duì)于青年人而言，融合手術(shù)治療易發(fā)生鄰椎病變，導(dǎo)致需再次進(jìn)行手術(shù)，不利于患者的脊椎穩(wěn)定，增加手術(shù)創(chuàng)傷和危險(xiǎn)性[10]。PTED屬于微創(chuàng)手術(shù)，相比開放手術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，疼痛感也相對(duì)較輕，因此，更容易被醫(yī)師和患者所接受，在臨床中應(yīng)用十分廣泛[11]。PTED手術(shù)在X線與椎間孔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，可獲得良好手術(shù)視野，便于對(duì)病變椎體進(jìn)行準(zhǔn)確定位，可在減輕病變椎體周圍組織壓力的同時(shí)減少對(duì)正常組織和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的影響，可盡量保持患者脊柱穩(wěn)定，促進(jìn)青年人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[12-13]。而在手術(shù)時(shí)使用生理鹽水沖洗局部可提高視野清晰度，明確解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)可達(dá)到一定的消炎、鎮(zhèn)痛效果。本文結(jié)果顯示，應(yīng)用PTED術(shù)治療的術(shù)中出血量較少，切口小，患者住院時(shí)間短，且患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷等不良情況。可見該手術(shù)方式的安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)較快。且患者手術(shù)6個(gè)月后病情恢復(fù)情況良好，優(yōu)良率達(dá)到84.00%，患者術(shù)后的疼痛評(píng)分、脊柱功能評(píng)分、直腿抬高角度、生活質(zhì)量評(píng)分也均優(yōu)于手術(shù)前，可見該手術(shù)方式療效確切，對(duì)于患者的脊椎功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用，有利于提高其生活自理能力，改善生活質(zhì)量。需注意的是，在PTED手術(shù)過程中，最初建立的工作通道并未直達(dá)椎間孔，椎間孔鏡視野下主要為脂肪組織，且混合較多微血管，在進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)注意減少血管損傷，注意止血，以免大量血液影響手術(shù)視野。此外，神經(jīng)根、硬膜囊等組織被突出髓核組織擠壓，其解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，在手術(shù)時(shí)需先明確各組織具體位置和情況，避免在未看清神經(jīng)根的情況下盲目操作，以免損傷神經(jīng)。

綜上所述，應(yīng)用PTED對(duì)青年巨大型腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療的效果良好，患者出血量少，恢復(fù)速度快，且腰腿疼痛感和腰椎功能均得到明顯改善，患者生活質(zhì)量得到提高。