瘢痕子宮妊娠陰道試產可行性及影響因素分析

李純莉 李恒 曾貴紅 鐘燕麗

剖宮產是目前產婦分娩的重要方式，通過剖宮產分娩可挽救高危產婦及胎兒生命安全，在產科中發揮了重要作用，但剖宮產后易出現瘢痕子宮妊娠，瘢痕子宮二次妊娠時分娩風險較高，若出現受精卵在瘢痕部分著床發育，在胎兒生長發育中極易導致子宮破裂、出血，從而危及母嬰生命安全[1]。目前針對瘢痕子宮多通過剖宮產分娩，但二次剖宮產分娩引起的并發癥及產后恢復時間長的問題仍是產科研究的重要問題[2-3]。陰道分娩是目前產科分娩的首選方式，但對于瘢痕子宮妊娠患者而言，陰道分娩的效果及安全性仍待探討。本研究對2018年2月—2019年3月產科78例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠者的陰道試產和剖宮產分娩的效果實施了對比，并總結了陰道試產成功的影響因素。現行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年2月—2019年3月產科78例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠者根據產婦分娩方式分組：陰道試產組（n=39）、直接剖宮產分娩組（n=39），陰道試產組產婦年齡23～40歲，平均年齡（30.6±7.1）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.2±1.5）周；直接剖宮產分娩組產婦年齡23～40歲，平均年齡（30.5±7.1）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.1±1.4）周。陰道試產組、直接剖宮產分娩組基線資料對比結果為：P＞0.05，可行對比研究。此課題經倫理委員會批準通過。

納入標準：在剖宮產史者；產科檢查確診為剖宮產術后瘢痕子宮妊娠者；單胎妊娠者；符合陰道試產標準者，產婦瘢痕恢復良好，子宮下段厚度＞3.5 cm；意識清晰者；患者及家屬了解課題且簽署知情同意書；一般資料完整者；可進行正常言語溝通、用藥者。排除標準：剖宮產史＞2次者；其他嚴重組織、器官、系統病變者；嚴重產科并發癥者；陰道病變者；分娩配合度較差者；精神障礙者。

1.2 方法

對陰道試產組先實施陰道試產，分娩過程中嚴密監測產婦狀況，一旦出現子宮破裂先兆，需立即中轉剖宮產分娩。對直接剖宮產分娩組實施直接剖宮產分娩。

1.3 觀察指標

（1）分析兩組的分娩結局狀況。根據產婦分娩出血量、住院時間、新生兒Apgar評分、圍產期并發癥（產后出血、產褥期感染、尿潴留等）評價。Apgar評分總分10分，評分越低窒息狀況越嚴重[4]。

（2）總結陰道試產失敗的影響因素。

1.4 數據統計

2 結果

2.1 兩組分娩結局分析

陰道試產組中11例產婦試產失敗。陰道試產組試產成功患者分娩出血量、住院時間、圍產期并發癥發生率低于直接剖宮產分娩組，新生兒Apgar評分高于直接剖宮產分娩組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 陰道試產失敗的影響因素分析

陰道試產失敗產婦年齡、孕周、新生兒體質量、孕婦體質量指數、試產時間＞7 h發生率、宮頸條件≤3 cm發生率與陰道試產成功產婦相比均更高，差異具有統計學意義，P＜0.05，見表2。

3 討論

受孕產婦妊娠知識認知錯誤影響，剖宮產分娩率升高，使得剖宮產產婦再次妊娠時風險增加[5]。目前我國二胎政策開放，也直接導致剖宮產術后瘢痕子宮發生率升高，瘢痕子宮妊娠孕產婦妊娠過程中極易出現子宮破裂，影響母嬰生命安全[6-7]。以往多認為瘢痕子宮妊娠需采取剖宮產分娩來降低子宮破裂風險，但剖宮產分娩創傷大，分娩過程也存在尿潴留、感染、膀胱粘連、瘢痕撕裂等并發癥風險，影響產后恢復[8-10]。陰道分娩過程創傷小，產后恢復快，臨床運用廣泛，但臨床對于陰道分娩是否適用于瘢痕子宮妊娠仍存在爭議。本研究中陰道試產組試產成功者分娩出血量、住院時間、圍產期并發癥發生率、新生兒Apgar評分均更優，說明實施陰道試產可改善母嬰結局，優勢大。在剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠時選擇陰道試產能降低分娩風險，且能有效減輕產婦分娩創傷，更利于產婦產后恢復，且陰道試產對新生兒影響更小，在改善母嬰結局方面優勢更大。但陰道試產中仍存在部分試產失敗者，分析試產失敗的影響因素涉及年齡、孕周、新生兒體質量、孕婦體質量指數、試產時間、宮頸條件等，原因可能是高齡產婦陰道條件更差，且隨女性年齡增長，產道擴張難度更大，宮縮力度也會降低，易出現產程延長、難產狀況，使陰道試產失敗；產婦隨孕周增大，子宮瘢痕部位壓力增大，因此高孕周產婦在分娩時出現子宮破裂的風險更高，易出現出血癥狀，一旦子宮破裂需立即實施剖宮產分娩；新生兒體質量較高時，對孕婦陰道擴張條件要求更高，且分娩時子宮破裂風險更高，因此更易出現陰道試產失敗；肥胖產婦體質狀況更差，體力更差，且肥胖還會引起多種疾病，此類產婦分娩時心臟負荷更大，并發癥風險更高，陰道試產失敗風險更高；試產時間過長產婦體力消耗大，多難以繼續維持陰道試產，從而中轉剖宮產分娩；宮頸擴張≤3 cm產婦宮頸條件較差，擴張難度更大，更易出現難產，引起試產失敗[11-13]。因此在陰道試產前要加強對產婦的檢查和整體評估，對存在陰道試產失敗影響因素產婦要謹慎實施陰道試產，盡可能實施剖宮產分娩。

表1 兩組分娩結局分析（s） ，[例（%）]

表1 兩組分娩結局分析（s） ，[例（%）]

表2 陰道試產失敗的影響因素分析（±s） ，[例（%）]

表2 陰道試產失敗的影響因素分析（±s） ，[例（%）]

綜上，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產可減輕創傷，改善產后恢復狀況及新生兒狀況，但在陰道試產中也需聯合試產失敗影響因素合理選擇分娩方式，改善母嬰結局。