以雙肺多發結節和空洞為表現的肺腺癌1例

宋維，潘萌萌，韓銘欣，廖明喻，武免免，焦光宇

患者，男，61歲，因“間斷胸痛10 d”于2018年7月10日入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現右側胸痛，伴咳嗽，干咳為主，偶有咯白痰，痰中帶血，無發熱，無胸悶氣短，無咯血，遂就診于當地醫院，完善胸部CT提示雙肺多發空洞性病變，予頭孢米諾抗感染治療1周，上述癥狀未見好轉。患者既往體健，吸煙史20余年，約40支/d，已戒煙10年。入院后查體：神志清，生命體征平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，無杵狀指(趾)。入院后實驗室檢查：PaO271 mmHg，PaCO246 mmHg，CRP 8.75 mg/L，PCT 0.068 ng/ml。CEA 8.170 ng/ml，CYFRA21-1 3.680 ng/ml，NSE 23.380 ng/ml，D-D 1 202 μg/L。T-SPOT弱陽性。抗核抗體IgG陽性，滴度1∶80，核仁型。血尿便常規、肝腎功能、1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測、ANCA、抗核抗體系列均未見異常。痰細菌、結核菌檢測陰性。胸部增強CT(2018年7月13日):雙肺多發空洞、結節，感染性病變？右側肺門及縱隔多發腫大淋巴結(圖1)。經皮肺病變穿刺活檢病理報告：(肺穿刺)肺腺癌。PET-CT(2018年8月2日)：雙肺散在多發腫塊，FDG代謝水平增高，符合惡性(肺癌)，伴雙肺門及縱隔淋巴結轉移，多發骨轉移瘤，部分伴病理性骨折(右側第9肋)，雙側腎上腺轉移瘤，右側胸膜多發轉移?；颊咭蟪鲈夯禺數蒯t院繼續治療，未隨訪。

討 論肺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率和病死率明顯上升[1]，其中肺腺癌已成為肺癌中最常見類型[2]。肺癌臨床表現無特異性，常為咳嗽、咯痰、咯血、痰中帶血、胸痛。胸部CT檢查是目前肺癌診療中最重要和最常用的影像學手段[1]。肺腺癌CT表現缺乏特異性，病灶多呈類圓形團塊、結節，大小不等、密度不均，邊緣常有分葉、毛刺及胸膜凹陷等改變。臨床上CT表現為雙肺多發結節和空洞的肺腺癌較少見，診斷較為困難，易造成漏診、誤診。

多種疾病可引起雙肺多發結節空洞表現，可分為感染性及非感染性疾病。感染性疾病包括：(1)肺細菌感染，包括肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌感染等。癥狀多為高熱、寒戰、咳嗽、咯膿性痰，痰細菌學檢查是確診的依據，抗生素治療有效。(2)肺真菌感染，包括肺曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉菌病等。肺曲霉菌病CT典型表現為暈輪征和新月體征。肺隱球菌病和肺毛霉菌病均可表現為雙肺多發性結節空洞改變，缺乏特異性[3-4]。(3)肺結核，病灶多分布于兩肺上葉尖后段和下葉背段，常表現為形態規則，內壁光整的偏心性空洞，周圍有衛星灶，也可表現為大小不等，形態不規則的蟲蝕樣空洞[5]。常見的非感染性疾病包括：(1)肺癌，包括原發性肺癌及肺轉移癌。原發性肺腺癌常出現多發性結節空洞，空洞多薄壁，呈環形。肺鱗癌易形成空洞，但空洞多單發、壁厚。肺轉移癌所形成空洞壁通常較薄[6]。(2)自身免疫性疾病，包括韋格納肉芽腫、類風濕關節炎等。韋格納肉芽腫常累及肺部，CT表現為雙肺多發類圓形結節、腫塊，可伴厚薄不均的空洞形成，環形空洞是特征性表現，病變呈游走性[7]。類風濕肺結節是類風濕關節炎少見表現，CT可表現為雙肺多發結節伴空洞形成[8]。

圖1胸部增強CT：雙肺多發結節，結節內可見空洞形成(箭頭所示)

本例患者臨床表現為胸痛、咳嗽、咯白痰、痰中帶血，無發熱，胸部增強CT提示雙肺多發空洞結節，血常規正常，CRP、PCT略升高，痰微生物學檢查未見異常，1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測未見異常，T-SPOT弱陽性，考慮感染性疾病導致肺多發結節空洞可能性小。后經皮肺病變穿刺活檢病理為肺腺癌，PET-CT提示雙肺散在多發腫塊符合肺癌，伴肺內肺外組織多發轉移，患者肺腺癌診斷明確。

綜上所述，臨床上多種疾病可引起雙肺多發結節和空洞表現，鑒別診斷時除了要重視影像學表現，還要結合患者年齡、病史、臨床表現及檢驗指標，必要時完善病理組織學檢查以減少漏診、誤診。