中藥菩人丹對單純型糖尿病視網膜病變患者視野及電生理的影響

王海彬，張壘,董志軍，石晶，王英爽，付笑笑，張鐵民，董微莉

隨著社會壓力、飲食習慣、自然環境等變化，以及人類遺傳因素，使得糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者日趨增多。作為糖尿病最常見、嚴重的并發癥之一，糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)正影響著人們的健康生活，并帶來沉重的經濟負擔[1-2]。糖尿病視網膜病變病因、病理機制不完全清楚，對于單純性糖尿病視網膜病變的治療主要是針對高血糖狀態，給予降糖治療，并根據眼底病變程度給予改善微循環及營養神經等藥物。早期試驗研究發現，中藥菩人丹對糖尿病及其并發癥有很好的改善作用。具有降低視網膜血管通透性、改善視網膜微循環功能、改善視網膜的缺血狀態、保護視網膜神經細胞，減少細胞凋亡等作用[3-5]。筆者將中藥菩人丹用于治療單純性糖尿病視網膜病變(SDR)，觀察糖尿病視網膜病變患者眼底照相及熒光血管造影(FFA)、視網膜電圖震蕩電位(ERG-OPs)等指標的變化，了解中藥菩人丹對SDR的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1—12月承德醫學院附屬醫院眼科就診的單純性糖尿病視網膜病變患者48例(96眼)，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組24例(48眼)，其中男11例(22眼)，女13例(26眼)，年齡(60.15±5.07)歲；病程(134.07±6.15)月；對照組24例(48眼)，男12例(24眼)，女12例(24眼)，年齡(57.87±5.26)歲；病程(137.58±5.63)月。2組在性別、年齡，糖尿病視網膜病變病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，全部患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：(1)2型糖尿病診斷標準符合《世界衛生組織1985年制定的糖尿病診斷標準》；(2)SDR診斷符合2002年悉尼國際眼科學術會議制定的臨床分級標準[6]。

1.2.2 排除標準：(1)糖尿病視網膜病變為PDR，或單純性糖尿病視網膜病變但存在毛細血管無灌注區需行視網膜光凝治療。(2)合并視神經疾病、青光眼、視網膜脫離、葡萄膜炎、其他視網膜血管病變等疾病的患者；(3)高血壓、冠心病、肝腎功能衰竭、精神疾病等全身重大疾病的患者；(4)同時服用其他影響觀察結果的藥物者。

1.3 治療方法 全部患者均給予胰島素治療或口服降糖藥物治療，空腹血糖7.0～8.0 mmol/L，餐后血糖<11.0 mmol/L。在此基礎上，觀察組由中藥菩人丹(成分：苦瓜、人參、丹參、葛根、何首烏、水蛭等)，由我院中醫科根據中藥組成進行配比，經超微粉碎為中藥粉劑，每次9 g，每日2次，飯后沖服，用藥時間3個月。對照組給予羥苯磺酸鈣分散片(海南林恒制藥有限公司生產)口服，每次500 mg，每日3次，用藥時間3個月。

1.4 觀察指標與方法 于用藥治療前及治療3個月后，分別對2組患者進行檢查。(1)眼底照相和眼底FFA，用ZEISS FF450熒光素眼底血管造影儀行眼底照相及眼底熒光血管造影，并記錄出血、滲出、微血管瘤、視網膜平均循環時間等；(2)視野平均敏感度(MS)，采用0ctopus視野計，選擇D1程序對SDR患者進行視野平均敏感度測量，并記錄數值；(3)觀察視網膜電圖震蕩電位(ERG-OPs)，應用德國ROLAND視覺電生理儀對患者進行閃光視網膜電圖震蕩電位檢查，記錄ERG震蕩電位b波上的小子波，測量其波峰的潛伏期及振幅。

1.5 療效判定標準[7]顯效：眼底檢查視網膜微血管瘤數、眼底出血量、滲出量中有≥2 項由(+++)減少到(++)、或由(++)減少到(+)、或由(+)到消失； FFA檢查視網膜平均循環時間明顯縮短，黃斑水腫程度明顯減輕，視網膜毛細血管無灌注區縮小，血管滲漏明顯減輕。有效：眼底檢查視網膜微血管瘤數、眼底出血量、滲出量中有1項由(+++)減少到(++)、或由(++)減少到(+)、或由(+)到消失；FFA檢查視網膜平均循環時間縮短，黃斑水腫程度減輕，視網膜毛細血管無灌注區縮小，血管滲漏明顯減輕。無效：眼底檢查與FFA檢查各項指標未達到上述有效標準者。惡化：眼底檢查視網膜出現新生血管等增殖性改變； FFA檢查視網膜毛細血管無灌注區擴大，黃斑水腫加重，血管滲漏增加。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療3個月后，2組患者均取得顯著療效，觀察組治療總有效率高于對照組，但差異無統計學意義(χ2=0.447,P>0．05)，見表1。

2.2 2組患者治療前后FFA檢查結果比較 治療3個月后，觀察組與對照組在出血、滲出、微血管瘤、視網膜平均循環時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組SDR患者治療后眼底療效比較 [眼(%)]

表2 2組患者FFA檢查結果比較 [例(%)]

2.3 2組患者治療前后視野MS比較 治療前觀察組和對照組視野MS值差異無統計學意義(P>0．05)；與治療前比較，治療3個月后2組視野MS均顯著提高(P<0．05)，且觀察組優于對照組(P<0．01)，見表3。

表3 2組SDR患者治療前后視野MS比較

2.4 2組SDR患者治療前后視網膜電圖震蕩電位OPs比較 與治療前比較，治療后對照組SDR患者ERG-OPsO1 波峰潛伏期縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，而ERG-OPsO2、O3、O4 波峰潛伏期及ERG-OPsO1、 O2、O3、O4 振幅治療后改善均不明顯，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組SDR患者閃光ERG-OPsO1、O2 潛伏期縮短，振幅增加，差異有統計學意義(P<0.01)；而ERG-OPsO3、O4 潛伏期、振幅治療后無改善，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組SDR患者ERG-OPsO1、O2 潛伏期縮短及振幅增加均較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

DR是糖尿病患者最為常見的嚴重的并發癥之一，給患者生活質量帶來巨大影響，家庭經濟帶來沉重負擔。DR的病理機制不十分清楚，病理過程主要為高血糖狀態致視網膜微血管細胞損害，繼而形成微血管擴張、微動脈瘤，滲漏，繼續發展微血管閉塞、無灌注區形成，視網膜進一步缺血缺氧，新生血管的形成(即增殖性視網膜病變)[6]，治療主要以降低血糖、保護血管為主，增殖期后給予視網膜激光治療，嚴重時玻璃體切除視網膜復位等，其預后欠佳，最終導致失明。因此對于DR，早期診斷、早期治療尤為重要。

研究發現，DR在出現眼底改變之前，已經出現了視野敏感度的改變，成為視網膜早期功能下降的重要表現，而視網膜平均敏感度下降與血—視網膜屏障的破壞并無相關性，主要是早期糖代謝障礙導致視網膜神經感覺功能紊亂[8]。因此在糖尿病患者早期進行視野敏感度檢查可以監測到患者視網膜功能受損情況，早期給予藥物干預，能夠有明顯的改善作用[9]。本研究觀察了48例SDR患者，經過藥物治療后檢測發現，對照組和觀察組視野平均敏感度均提高，但觀察組提高的更為明顯，差異具有統計學意義(P<0.01)。說明中藥菩人丹對SDR患者的視野敏感度有很好的改善作用。

視網膜電圖中OPs波潛伏期及振幅的變化，可反映糖尿病患者視網膜血液循環的狀態。OPs的檢測可作為早期糖尿病視網膜功能下降最敏感的指標，能監測糖尿病性視網膜進展情況。研究發現SDR患者可出現明顯的OPs振幅下降甚或消失；OPs振幅與視網膜微循環系統惡性程度呈正相關[10-11]。本試驗結果顯示：中藥菩人丹治療后SDR患者ERG-OPsO1、O2 波潛伏期縮短，ERG-OPsO1、O2 波振幅增加，差異均有統計學意義(P<0.01)，說明其能夠縮短OPs潛伏期，增加ERG-OPs振幅,可以很好地改善糖尿病患者視網膜血液循環。

表4 2組SDR患者治療前后ERG-OPs變化比較

眼底熒光血管造影主要反映視網膜血管情況，是目前診斷眼底疾病最常用、最基本的檢查方法。FFA作為糖尿病視網膜病變最重要的“金標準”，明確DR的病變程度，指導臨床治療[12]。本研究對SDR患者進行眼底照相、眼底熒光血管造影檢查發現，2組治療后眼底出血、滲出、微血管瘤、視網膜平均循環時間，視網膜毛細血管無灌注區等改善明顯(P<0．05)，但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明中藥菩人丹和羥苯磺酸鈣分散片對SDR患者的眼底微血管瘤、出血及硬性滲出均有很好的療效，中藥菩人丹能夠很好地促進SDR患者眼底血液的吸收，減少微血管瘤，改善視網膜微循環，從而起到治療SDR的作用。

糖尿病屬中醫消渴范疇，消渴的病機為氣陰兩虛、肝腎虧損。DR是在此基礎上，因氣虛無以推動血液運行，致瘀；陰虛生內熱，熱傷津液，煉液為痰；痰瘀互結，導致目絡失養。因此治療多以益氣養陰、清解虛熱、活血祛瘀為主。中藥菩人丹即是在此病機基礎上治療糖尿病及其并發癥的一劑良方。方中以清熱、益氣、生津止渴的苦瓜為君藥，以補益脾肺、生津的人參為臣藥。以活血祛瘀、去陳生新的丹參、葛根、何首烏為佐藥，以剔邪搜絡、破血逐漸的水蛭為使藥。現代藥理學研究發現，該方具有降血糖、清熱、益氣、活血、滋養肝腎的作用。筆者前期實驗通過制作糖尿病大鼠模型，予以中藥菩人丹灌胃治療，經分子生物學及病理學檢測發現，菩人丹可下調血管內皮生長因子表達，抑制病理性新生血管形成，減少視網膜血管滲漏，減少視網膜的出血及硬性滲出形成，對糖尿病視網膜微血管病變起到保護作用[13]。研究還發現糖尿病大鼠視網膜存在神經細胞凋亡及相關基因表達的異常，中藥菩人丹可下調凋亡促進基因白血病-2、細胞色素-C和半胱天冬酶-3的表達，抑制線粒體凋亡途徑活化，從而抑制糖尿病大鼠視網膜神經細胞的凋亡，發揮對糖尿病視網膜損傷的保護[14]。

本研究結果證實，中藥菩人丹可以改善SDR患者眼底微血管瘤的形成，減少視網膜出血及無灌注區；提高視網膜的視野敏感度；改善視網膜電圖震蕩電位的潛伏期及振幅，對SDR進展有較好的防治作用，值得臨床推廣應用。

利益沖突：無