不同急診手術方式治療老年急性上消化道潰瘍穿孔修補術的療效比較

劉雙江,周建良,劉主才,張浩

急性上消化道潰瘍穿孔是臨床常見的急腹癥之一，主要是因胃腸檢查、外傷、情緒激動或飲食不當等引起，該病具有發病迅速和病情重的特點，使得患者預后狀況較差[1]。穿孔修補手術是目前臨床治療老年急性上消化道穿孔患者的主要方法，但常規開腹手術在臨床中的應用存在一定不足。所以，選擇合適、有效且安全的治療方法對及時改善患者的預后狀況和提高生活質量具有重要的臨床意義。本研究通過比較開腹與腹腔鏡2種不同急診手術方式對老年急性上消化道潰瘍穿孔患者的療效，旨在探討腹腔鏡手術在治療老年急性上消化道潰瘍穿孔中的臨床應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月秦皇島市第一醫院收治的老年急性上消化道潰瘍穿孔患者94例臨床資料。納入標準：年齡≥60歲；出現常見急腹癥的癥狀，如急性上腹部刺痛、肝濁音界減小、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等；經急診X線檢查提示膈下游離氣體；伴有潰瘍史。排除標準：伴有幽門梗阻史、上消化道出血；伴有心、腦、肝、腎等重要器官功能不全；伴有惡性腫瘤等。根據手術方式的不同分為開腹組(41例)和腹腔鏡組(53例)。2組患者臨床基本資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 2組患者均行常規急診術前準備，置入導尿管和胃管,均于全身麻醉情況下行手術操作。開腹組采取開腹穿孔修補術，采取上腹部切口，探查腹腔，直視下行穿孔修補術，留置引流管，并在術后2 d內拔出引流管。腹腔鏡組采取腹腔鏡下穿孔修補術，患者取頭高足低位，在臍下緣作一小切口，建立人工氣腹，于腹腔處插入腹腔鏡進行探查，無損傷情況下在劍突下偏左側置入Trocar；采用吸引器抽吸腹腔內膿液和滲液，隨后將肝臟牽開，找出穿孔的具體位置，通過可吸收線行“8”字縫合或間斷全層縫合，大網膜覆蓋且固定于修補處；對縫補處進行仔細檢查，明確無滲漏后，用生理鹽水進行充分沖洗，同時吸凈沖洗液。對滲

出液較多者，可于小網膜孔留置一引流管，且在術后1 d內拔出引流管。2組患者術后均采用抗感染、禁食和胃腸減壓等常規處理。

1.3 觀察指標與方法 (1)圍手術期指標：記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后排氣時間、住院天數和術后并發癥(再穿孔、幽門梗阻、切口感染、切口出血、腹腔膿腫等)發生情況。(2)炎性因子檢測：分別于術前和術后3 d，采集2組患者空腹肘前靜脈血5 ml，離心取血清。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)含量，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行檢測。

1.4 療效評價標準[2]治愈：順利完成手術治療，住院天數少于1周，術后恢復快，無并發癥的發生；有效：手術過程基本順利，住院天數少于2周，術后未見幽門梗阻、腹腔膿腫等嚴重并發癥的發生；無效：術后再發穿孔，或發生幽門梗阻、穿孔瘺道等嚴重并發癥，需二次手術治療?？傆行?(治愈+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組手術療效比較 腹腔鏡組治療總有效率為96.23%，高于開腹組的78.05%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者基本臨床資料的比較

表2 2組患者手術療效比較 [例(%)]

2.2 2組圍手術期指標比較 與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間和術中出血量明顯減少，術后胃腸功能恢復時間、排氣時間和住院天數明顯縮短(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者手術相關情況比較

2.3 2組術后并發癥發生情況比較 腹腔鏡組術后并發癥總發生率3.77%, 低于開腹組的24.39%,差異有統計學意義(χ2=7.069，P=0.008)，見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生情況比較 [例(%)]

2.4 2組手術前后血清炎性因子含量比較 2組術前血清炎性因子hs-CRP、TNF-α、IL-6含量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組術后3 d血清炎性因子hs-CRP、TNF-α、IL-6含量均較術前降低，且腹腔鏡組降低幅度優于開腹組(P<0.01)，見表5。

表5 2組患者手術前后血清炎性因子含量的比較

3 討 論

因老年人群機體代謝功能明顯減弱、免疫功能降低和多器官功能低下，使得此類人群更容易出現上消化道穿孔的情況，且對疾病早期癥狀的反應并不敏感，因而容易誤診和延誤最佳治療時機，同時老年患者病情往往較重，導致患者存活率較低[3]。如果急性上消化道穿孔患者未能及時治療，則容易引起多種嚴重致死性并發癥，如腹膜炎和膿毒血癥等[4-5]。研究認為，老年人群胃十二指腸黏膜退化、萎縮，其修復功能減弱，出現穿孔時往往穿孔較深且直徑較大，容易導致腸內容物漏入腹腔，造成腹腔感染，影響患者預后[6-7]。所以，早期選擇有效且安全的術式有助于避免或減少老年患者嚴重并發癥的發生，對降低死亡風險，提高生存質量具有重要的意義。

常規開腹手術對患者創傷較大，可破壞原有的解剖結構，且患者出血量較多，同時容易引起術后并發癥，對老年患者機體造成極大的打擊，嚴重影響機體代謝和免疫等多方面功能，使得機體對抵抗疾病的能力減弱，最終使得患者術后恢復減緩，亦有可能再發穿孔或潰瘍復發[8-9]，對患者的日常生活造成極大的影響。隨著近年來微創技術的不斷進步，腹腔鏡手術在臨床中的應用逐漸增多，其作為一種臨床常用的微創操作術式，與開腹手術相比具有手術創傷小、出血量少、術后并發癥發生率低和術后恢復快等多種優勢[10-11]，并且對機體應激反應、免疫功能及腸道屏障功能影響較小，有助于改善患者的預后狀況[12-13]。除此之外，腹腔鏡具有輔助診斷功能，可避免急性發病患者行開腹手術的盲目性，因此可減少手術操作給患者帶來的損傷[14]。

本研究發現，腹腔鏡組治療總有效率較開腹組顯著升高，手術時間和術中出血量明顯減少，術后胃腸功能恢復時間、排氣時間和住院天數明顯縮短，與既往研究報道一致[15]。結果表明，與開腹手術比較，腹腔鏡下穿孔修補術可有效減輕老年急性上消化道穿孔患者創傷，治療效果明顯，可促進患者術后康復，因此具有良好的臨床應用價值。本研究中，腹腔鏡組術后并發癥總發生率為3.77%，顯著低于開腹組的24.39%。結果表明，腹腔鏡下穿孔修補術與開腹手術比較，能夠降低老年急性上消化道穿孔患者術后并發癥的發生率，因此具有較高的安全性。究其原因，可能與以下幾點密切相關：(1)腹腔鏡手術操作視野廣闊，有助于術者清晰區分腹腔內積液，達到徹底沖洗的目的[7]；(2)腹腔鏡手術操作切口明顯縮小，有助于降低患者術后切口感染或切口疝等并發癥的發生率[16]；(3)腹腔鏡手術操作可明顯減少對腸道的影響，因此可有效降低患者術后腹腔梗阻、粘連和感染的發生率[17]。

hs-CRP、TNF-α和IL-6均是誘導術后機體炎性反應、刺激術后組織損傷的主要炎性因子。本研究顯示，腹腔鏡組術后血清炎性因子含量較開腹組明顯下降。結果表明，相比開腹手術，腹腔鏡下穿孔修補術可有效改善老年急性上消化道穿孔患者血清炎性因子含量，顯著緩解機體炎性反應狀態，可避免或減輕術后炎性反應或氧化應激反應所引起的胃黏膜再次損傷。分析其原因，可能與以下2點密切相關：(1)腹腔鏡下穿孔修補術過程中采用雙極電凝等操作，可抑制局部胃黏膜損傷所引起的中性粒細胞和單核細胞等激活，從而可有效抑制相關細胞因子的分泌[18]。(2)腹腔鏡下穿孔修補術操作對機體機械性牽拉作用較小，術后機體反應性誘導生成的炎性因子如hs-CRP、TNF-α和IL-6等較少。

綜上所述，相比開腹手術，腹腔鏡下穿孔修補術可有效改善老年急性上消化道穿孔患者的臨床療效，具有較高的有效性和安全性，可促進患者術后胃腸功能恢復，治療效果顯著，有助于患者術后康復，因此值得臨床應用。

利益沖突：無