基于醫師分級的婦科門急診處方行為調查

張春蘭 付燕 何大方

【摘 要】目的：調查分析我院婦科門急診醫師分級處方行為，促進臨床各級醫師的合理用藥。方法：分層隨機抽樣法回顧性分析我院2016年婦科門急診處方4738張，對初、中、副高、正高職稱醫師處方行為進行分級分析，包括處方情況和用藥合理性。結果：我院婦科門急診處方基本情況較好。處方平均金額正高級別醫師最高，平均醫囑數和基本藥物使用率中職最低，中成藥使用率副高最高。抗菌藥物使用率正高最高，局部抗菌藥物使用率初職最高。總的不合理處方比例正高最高，其中以不規范處方多見。不適宜處方數中職高于初職、副高，超常處方數副高高于初職、中職。結論：應加強正高等各級醫師處方規范化書寫培訓，關注中職、副高不合理處方行為干預，促進臨床合理用藥。

【關鍵詞】醫師分級;婦科門急診;處方行為;合理用藥

【中圖分類號】R952【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）17--01

當今女性因多社會角色，多種壓力加上自身生理特點，引發各種婦科疾病。其病因復雜、病程較長，復發率高、治愈率低，近年來發病率明顯上升，婦科用藥品種和用藥量也隨之較快增長。我院是省內著名的婦幼保健專科醫院，對女性保健工作歷來重視，對臨床用藥水平要求較高，婦科門急診合理用藥成為醫院關注重點。筆者基于醫師分級對本院4738張婦科門急診處方進行處方行為調查分析，以了解不同級別婦科醫師用藥基本情況和存在問題，為加強合理用藥監管提供參考，促進我院整體用藥水平的持續改進和提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1-12月婦科門急診紙質處方75723張，按分層隨機抽樣法抽取處方5034張，除外購藥、急診非婦科處方296張，余4738張，抽樣率6.26%。

1.2 方法 依據醫院人事部門當年醫師職稱認定結果，基于醫師分級進行處方基本情況統計和不合理處方點評，其中不合理處方包括不規范、不適宜和超常處方。單張處方存在多個問題的分別進行統計，總的不合理處方數按處方進行統計。用藥適宜性的評定主要參照《醫院處方點評管理規范（試行）》《中國醫師藥師臨床用藥指南》《國家處方集》、藥品說明書及相關臨床診療指南及權威文獻資料查詢結果等，并經項目組全體成員討論確定。

數據處理采用SPSS19.0統計軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行檢驗。P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

見表1和表2。處方平均金額，正高最高，與其他各組差異均有統計學意義（P<0.01）;副高高于中職（P<0.01）。處方平均醫囑數，中職最低，其與其他各組兩兩相比差異均有統計學意義（P<0.01）。基本藥物使用率，中職最低，與初職（P<0.01）、副高和正高相比（P<0.05）差異有統計學意義。中成藥的使用，副高處方數最高，差異均有統計學意義（P<0.01）;初職其次，差異也均有統計學意義（P<0.01）;中職處方數高于正高（P<0.05）。抗菌藥物和抗菌藥兩聯使用處方數，正高職稱均最高（P<0.01）。抗菌藥物局部用藥，初職最高（P<0.01），中職其次（P<0.01）。不合理處方數和不規范處方數，正高與初、中職（P<0.01），副高（P<0.05）相比，差異均有統計學意義。不規范處方數副高與中職相比，差異有統計學意義（P<0.05）。不適宜處方數，中職與初職、副高相比，差異有統計學意義（P<0.01）。超常處方數，副高與中職（P<0.01）、初職（P<0.05）相比，差異有統計學意義。

3 討論

3.1 處方基本情況 我院婦科門急診以中職醫師為主，符合我院實際，處方基本情況較好，平均處方金額和醫囑數符合國家相關規定。高級別醫師處方金額更高，單張處方醫囑更多，與其就診病人病情較重而復雜有關，但同時也帶來較多不合理用藥行為（詳見下文分析），值得關注和改進。

此次處方調查顯示，婦科門急診基本藥物使用率總體偏低，尤其中職醫師，亟待加強基本藥物使用宣傳和培訓。首選使用基本藥物，嚴格規范處方行為，對提升臨床用藥安全性、合理性具有積極影響[1]。應加強引導，對無正當理由不首選基本藥物的處方及時干預，確保藥物治療安全有效經濟。

中成藥的使用在婦科一直較普遍，但療效如何近年來爭議較多，我院總體使用率超過50%，高于文獻報道同類醫院水平[2]，其中副高級別醫師使用率最高，應予關注其合理使用。中成藥利用現代工藝將治療婦科疾病的經典方劑加工成口服、外用等各種劑型，在治療婦科雜癥上確有方便有效、價格較低、無明顯毒副作用等優勢，臨床和西藥聯用常有較好療效。但其以中醫理論為基礎，多數醫師處方時很難做到辨證、辨病，以至成為治療各種雜癥的萬能輔助用藥。近年來因中成藥不合理使用引發的醫療糾紛時有報道，中西藥聯用導致的不良反應比例達到40%[3]。此次抽查亦有發現，其不斷增加的濫用趨勢應引起足夠重視。一方面醫師應辨證施治、合理用藥，另一方面藥師也要加強對中醫中藥基礎理論的了解、嚴格審核中成藥或中西藥聯用處方，采取多種措施促進合理用藥，避免用藥隱患。

3.2抗菌藥物的使用 我院婦科門急診抗菌藥物整體使用率17.09%，低于國家相關規定[4]，不合理處方較少，這與我院抗菌藥物較早實行分級管理有關。初職醫師通常只局部使用抗菌藥物，高級別醫師因患者病情更復雜，可選擇的限制級抗菌藥物較多，因而抗菌藥物使用率和兩聯使用率較高。級別低的醫師外用抗菌藥物使用高，與其接診病人中陰道感染等婦科常見病較多有關。我院多年來的抗菌藥物分級管理提示，良好的醫師分級處方管理可以更好地促進抗菌藥物正確選擇和使用，降低門診一線藥師審核處方的難度和遺漏，避免或減少醫療不良事件發生，提高臨床用藥安全合理性，值得進一步探索及推廣應用。

3.3不合理處方分析

此次抽查，不合理處方比例各級醫師均在35%以上。高級別醫師相對比例更高，且95%以上為不規范處方。此次采用電子表格Excel統計，加強了臨床診斷、用藥劑量、給藥方法和用藥數量等的規范化書寫點評，基本無遺漏地進行了全處方分析，與相關文獻報道一致[5]，高于我院兒科門急診不合理處方比例[6]。

婦科門急診正高和副高級別醫師對規范化開具處方不重視，藥師一直以來的干預難度也較大，科室總的不規范處方比例較高。其中主要有：處方無特殊情況超7日用量，且未注明理由。考慮婦科疾病特殊性，對說明書中有明確療程規定的藥物，此次點評均按療程計算單張處方用量，但仍有較多超量情況，尤其是中成藥。考慮我院非本地病人較多，尤其高級別醫師，這些大處方行為可以理解，但仍須加強監管，避免隨意長期用藥帶來的隱患及輔助性治療的中成藥大量使用帶來的諸多問題。其次是診斷不全，如診斷婦科檢查、人流手術，處方特比萘芬陰道片、克癢舒洗液等陰道炎用藥，診斷孕X周處方黃體酮膠丸，診斷盆腔炎處方生血寶合劑，診斷月經不調處方二甲雙胍片等。診斷不全對藥師“四查十對”判斷用藥合理性造成極大困擾，應加強培訓，消除隱患，確保用藥安全合理[7]。另外，常見栓劑外用、和陰道或直腸用藥不分，導致藥師無法判斷用藥方法是否合理以及正確指導患者用藥。超說明書用藥情況也較多見，主要是藥品超說明書用量（局部使用的抗菌藥物和中成藥制劑為主），沒有執行超劑量再次簽字規定。隨意增加用量，不論是單次劑量或一天使用次數，即使是局部用藥也可能導致藥物副作用增加，而能否提高療效尚需科學的臨床研究證實，醫師和藥師均應謹慎為之，真正保障用藥安全。

不適宜處方主要是無正當理由不首選國家基本藥物，如我院米非司酮片25mg是基本藥物，醫師常習慣性選擇5mg規格的米非司酮膠囊，一次5粒，不僅服用不方便，價格也更貴，須加強基本藥物使用的宣傳和培訓，促進臨床用藥安全合理。聯合用藥不適宜，如葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松注射液，屬于常見的配伍禁忌。在不同濃度不同配置方法下[8]，乳白色混濁有的不會出現，外觀無改變而致臨床誤認為兩藥之間不存在配伍禁忌。近期研究表明，葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉混合配伍，雖無渾濁、變色、沉淀和氣體產生，地塞米松磷酸鈉的濃度發生了改變[9]，其反應機制與磷酸鈣沉淀的生成和吸附有關，可影響藥物治療效果或發生不良反應，造成潛在的醫療糾紛隱患。兩藥不能混合在一個輸液瓶中輸注，也不宜序貫靜脈推注，最好分開使用，或先地塞米松入壺，待其完全進入體內后，再將10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖溶液中進行靜脈點滴;或用生理鹽水沖管并延長輸入間隔時間。選擇藥物不適宜，如衣原體陰道炎選用頭孢丙烯片，不能有效覆蓋病原菌范圍，影響臨床療效。用藥頻率不適宜，如半水合雌二醇貼片應一周一次用藥，孕三烯酮一周兩次用藥等，接診病人最多的中職醫師尤其要加強相關藥物專業知識的培訓。

超常處方，主要是診斷孕X周，處方米非司酮、米索前列醇等終止妊娠藥物，有極大的安全隱患，故全部列為超常嚴查不當行為。另外，對于月經不規則出血的病人處方阿斯匹林，青春期出血（青春期月經過多）患者處方坤泰膠囊，均判定為超常處方，列為典型案例，對醫師藥師進行培訓，加強干預。

處方是臨床診療最重要的醫療文書之一，直接關系到疾病治療效果及用藥安全。此次婦科門急診處方不合理用藥以高級別醫師為主，和兒科以低級別醫師為主有較大不同[6]。日常處方審核中，門診藥師常有反饋婦科處方較難溝通干預。一方面，應加強婦科門急診醫師處方規范化開具培訓，尤其是高級別醫師，最大程度避免不安全用藥隱患。同時，要盡快提升藥師的綜合素質和處方審核專業能力，及時進行事前干預，尤其是對中職、副高職稱醫師不適宜、超常處方的干預。可以借鑒抗菌藥物分級管理的經驗，對輔助用藥、超說明用藥等嘗試進行醫師分級管理，開展有針對性的專業培訓，提高處方質量，真正確保患者用藥安全合理。

參考文獻

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