NAFLD 患者CT 值與舌象特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系研究

彭紅葉 呂文良 牛作虎 段紹杰 陳佳良 王一沖 姚樹(shù)坤

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 北京 100029 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 4.中日友好醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是臨床常見(jiàn)的慢性肝病之一，以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征，其疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝癌[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，近年來(lái)NAFLD患病率不斷攀升，已取代病毒性肝炎成為我國(guó)第一大慢性肝病[2]。NAFLD與多種慢性疾病密切相關(guān)，如高血壓、冠心病、慢性腎臟病等[3-4]，給患者身心健康造成嚴(yán)重危害。

舌診作為望診的重要內(nèi)容之一，可以較為客觀(guān)真實(shí)地反映人體內(nèi)在臟腑、氣血津液的變化，以及病邪性質(zhì)、病勢(shì)進(jìn)退以及病位深淺等[5]。通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）獲取的CT值可以半定量評(píng)估脂肪變性的嚴(yán)重程度[6]，具有簡(jiǎn)單易操作、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。目前NAFLD領(lǐng)域的舌診研究相對(duì)較少，多集中于舌象分布規(guī)律及其與證候的關(guān)系方面[7-8]，對(duì)于舌象與NAFLD嚴(yán)重程度、CT值的關(guān)系研究相對(duì)較少。本研究擬探究不同脂肪變性程度的NAFLD患者舌象特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異，以及CT值與生化指標(biāo)的相關(guān)性，以期為通過(guò)舌象輔助判斷NAFLD患者疾病嚴(yán)重程度提供一定參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組 2021年1月至2021年10月在中日友好醫(yī)院體檢中心招募NAFLD患者129例。根據(jù)肝脾CT比值結(jié)果將NAFLD患者分為輕度組、中度組和重度組，肝/脾CT比值∈（0.7，1]者歸為輕度組，肝/脾CT比值∈（0.5，0.7]者歸為中度組，肝/脾CT比值∈（0，0.5]者為重度組。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2018-110-K79-1），所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》[9]，根據(jù)CT檢查提示彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1診斷為脂肪肝。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合NAFLD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75歲；（3）完成腹部CT平掃檢查；（4）舌象資料完整者；（5）知情后自愿參加，并簽署知情同意書(shū)者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠或哺乳期女性；（2）合并肝血色病、肝豆?fàn)詈俗冃缘扔绊慍T值測(cè)量的疾病；（3）合并除高血壓、糖尿病、高脂血癥之外的其他嚴(yán)重腦、心、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病和精神病患，需要藥物治療者；（4）由于某些因素出現(xiàn)染苔者。

1.4 研究方法 借助智能健康鏡（原屏亮度400 cd/m2，屏幕分辨率800×1 280，圖像分辨率為4 224×3 136），在同一光源和環(huán)境中進(jìn)行舌象采集，同一標(biāo)準(zhǔn)色卡（愛(ài)色麗24色卡）置于受檢者右側(cè)臉龐進(jìn)行顏色校正。統(tǒng)一使用飛利浦256層iCT掃描機(jī)，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT檢查技師操作，所有受檢者檢查時(shí)均空腹，取仰臥位，于呼氣末屏氣開(kāi)始掃描，掃描范圍為：膈頂至肋弓下緣，掃描參數(shù)：管電壓120 kv，毫安秒100 mAs，層厚5 mm，掃描視野40 cm×40 cm，窗位40 Hu，窗寬400 Hu。所有受檢者CT檢查和舌象采集均在同一天完成。CT值測(cè)量方法參考文獻(xiàn)[10]。見(jiàn)圖1。在門(mén)靜脈分支入肝水平，肝臟和脾臟內(nèi)分別選取3個(gè)和2個(gè)大小約為300 mm2的圓形感興趣區(qū)，避開(kāi)膽管、偽影、肝內(nèi)局灶性病變、鈣化和血管。取平均值作為最終肝臟CT值和脾臟CT值，并計(jì)算得出肝脾CT比值和差值。

圖1 CT值測(cè)量示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用R語(yǔ)言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用最小顯著差異（least significance difference，LSD）法進(jìn)行兩兩比較；不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Spearman相關(guān)分析評(píng)估CT值和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線(xiàn)資料比較 共納入NAFLD患者129例，其中男性106例、女性23例。依據(jù)肝脾CT比值將NAFLD患者分為輕、中、重3組，其中輕度組83例，平均年齡（46.78±9.21）歲；中度組34 例，平均年齡（47.00±10.18）歲；重度組12例，平均年齡（40.00±7.79）歲。三組間性別、年齡和教育程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 三組患者舌色特征比較 輕度、中度和重度組的舌色特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。輕度組以淡紅舌為主，紅舌和暗紅色的出現(xiàn)率也較高，頻率由高到低依次為淡紅舌、紅舌、暗紅舌、淡紫舌、絳舌。中度組以暗紅舌最為常見(jiàn)，其次為紅舌和淡紫舌，淡紅舌出現(xiàn)頻率較低。重度組暗紅舌出現(xiàn)率最高，其次為淡紅舌和紅舌。見(jiàn)表2、圖2。由此可見(jiàn)，隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，暗紅舌的檢出率顯著增加。

圖2 不同脂肪變性程度NAFLD患者舌象特征

表2 三組患者脂肪肝嚴(yán)重程度與舌色特征分布[例（%）]

2.3 三組患者苔色比較 重度組、中度組、輕度組黃苔檢出率分別為91.7%、85.3%、62.7%，白苔檢出率分別為8.3%、14.7%、37.3%，三組苔色構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步分析各組間苔黃程度差異，三組均以淡黃苔最為常見(jiàn)，其余依次為深黃苔、焦黃苔，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者脂肪肝嚴(yán)重程度與苔色特征分布[例（%）]

2.4 三組患者苔質(zhì)特征比較 在舌苔厚薄方面，三組均以厚苔最多見(jiàn)，隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，厚苔的檢出率有升高趨勢(shì)。重度組厚苔的檢出率較中、輕度組有升高趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)圖3A。在舌苔潤(rùn)燥方面，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖3B。在舌苔膩腐方面，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖3C。在舌苔剝脫方面，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖3D。

圖3 三組患者舌質(zhì)特征比較

2.5 三組患者舌形特征比較 在舌體胖瘦方面，輕度組以舌體適中最為常見(jiàn)，頻率由高到低依次為舌體適中、胖大、瘦薄；重度組胖大舌和舌體適中均較常見(jiàn)，檢出率均為41.7%。隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，胖大舌檢出率有升高趨勢(shì)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在齒痕方面，與輕度組比較，中度組和重度組齒痕舌出現(xiàn)率有升高趨勢(shì)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在舌質(zhì)裂紋方面，輕度組、中度組、重度組三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在點(diǎn)刺舌方面，隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，點(diǎn)刺舌出現(xiàn)率逐漸升高，重度組、中度組、輕度組點(diǎn)刺舌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在瘀點(diǎn)方面，重度組、中度組、輕度組瘀點(diǎn)舌檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在瘀斑方面，重度組、中度組、輕度組瘀斑舌檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 三組患者脂肪肝嚴(yán)重程度與舌形特征分布[例（%）]

2.6 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異 在血常規(guī)方面，隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，白細(xì)胞（white blood count，WBC）計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞（red blood count，RBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平、血小板（platelet count，PLT）計(jì)數(shù)有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在肝功能方面，隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平增高，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在腎功能方面，重度組尿酸（uric acid，UA）水平顯著高于輕度組，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在血脂方面，三組間甘油三酯（triglycerid，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 脂肪肝嚴(yán)重程度與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)系

2.7 CT值與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，肝臟CT值與ALT、AST、UA水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），肝脾CT比值與RBC計(jì)數(shù)以及ALT、AST、UA水平均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表6、圖4。

圖4 CT值與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

表6 CT值與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性

3 討論

舌診是中醫(yī)學(xué)辨證論治的重要依據(jù)來(lái)源。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即記載有豐富的舌診內(nèi)容，如《靈樞·腸胃》“舌重十兩，長(zhǎng)七寸，廣二寸半”；《靈樞·憂(yōu)恚無(wú)言》“舌者，音聲之機(jī)也……橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也”等等。從系統(tǒng)生物學(xué)角度談，中醫(yī)舌診是全息理論在古代的成功應(yīng)用之一，即通過(guò)表現(xiàn)在外的舌象特征，可以反映內(nèi)在臟腑的功能情況，這也是中醫(yī)“司外揣內(nèi)”的體現(xiàn)[11]，誠(chéng)如《靈樞·本藏》載：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”

研究發(fā)現(xiàn)，隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，暗紅舌、黃苔和點(diǎn)刺舌的檢出率不斷增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。《重訂通俗傷寒論·傷寒脈舌》言：“觀(guān)舌本，可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)；審舌苔，即知其邪之寒熱淺深也。”[12]中醫(yī)認(rèn)為暗紅舌主熱、主瘀，黃苔多主熱、主里，《廣瘟疫論》言：“風(fēng)寒在表，舌多無(wú)苔，即有白苔亦薄而滑，漸轉(zhuǎn)入里，方由白而黃，由黃而燥。”[13]點(diǎn)刺舌常象征著體內(nèi)火熱熾盛，《溫?zé)嵴摗份d：“舌上生芒刺者，皆是上焦熱極也。”[14]上述研究結(jié)果間接說(shuō)明，火熱之邪是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生發(fā)展的重要病理因素之一。NAFLD是一種存在慢性低度炎癥狀態(tài)的疾病，炎癥反應(yīng)貫穿疾病全程。炎癥英文單詞為“inflammation”，詞根為“inflam”，即火焰的意思，臨床證據(jù)表明，火熱與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。陳潔[15]研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者熱證組白介素-1β水平顯著高于非熱證組。

其次，研究表明隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，厚苔檢出率有升高趨勢(shì)。正常人舌苔薄白，厚苔多為病邪穢垢之氣上溢舌面所致，《辨舌指南》云：“血熱之癥舌質(zhì)底色紫，又有大小如濕熱有痰之癥，舌質(zhì)脹大滿(mǎn)口亦有齒印。”[16]厚苔多主水濕、痰飲之邪。痰濕重濁黏滯，血脂黏膩污穢，脂肪肝即以脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)度沉積為基礎(chǔ)，有形之痰濁聚于肝臟，阻滯氣血津液運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟的損傷[17]。

再者，隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的增加，瘀點(diǎn)舌和瘀斑舌比例顯著增加。《喉科指掌》言：“紅點(diǎn)紫舌，此癥因心脾二經(jīng)熱極所致。”[18]《傷寒舌鑒》載：“舌見(jiàn)純紅有小黑點(diǎn)者，熱毒乘虛入于陽(yáng)，胃熱則生斑。”[19]中醫(yī)認(rèn)為舌的瘀點(diǎn)、瘀斑主熱邪、血瘀。研究表明，舌有瘀斑瘀點(diǎn)者，舌薰?fàn)钊轭^微血管血流有瘀滯現(xiàn)象，血流減慢，血管周?chē)鷿B出，全血黏稠度也高于常人[20]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)重度組ALT和UA水平顯著高于輕度組。ALT是反映肝臟炎癥和肝細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物，該結(jié)果間接說(shuō)明脂肪變性程度的增加可能伴隨著肝細(xì)胞損傷程度的加重。UA是一種強(qiáng)大的抗氧化劑，可以清除活性氧和自由基。Yang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，UA水平與NAFLD患病率呈正相關(guān)，并且女性的相關(guān)性略強(qiáng)于男性。血UA水平在一定程度上可以反映機(jī)體對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)能力的強(qiáng)弱。相關(guān)性分析顯示，肝臟CT值、肝脾CT比值均與ALT、AST、UA水平間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明肝酶和UA水平在一定程度上可反映肝細(xì)胞脂肪變性程度。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)不同脂肪變性程度的NAFLD患者舌象特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在差異，重度NAFLD患者較輕、中度患者更易出現(xiàn)暗紅舌、黃厚苔、點(diǎn)刺舌、瘀點(diǎn)瘀斑舌。熱邪、血瘀和痰濕可能是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，肝臟脂肪變性程度與肝酶和UA水平存在相關(guān)性。本研究也存在一定不足，由于在體檢中心招募患者，本研究以輕中度脂肪肝患者居多，重度脂肪肝患者納入較少，未來(lái)應(yīng)盡量平衡輕中重三組間的比例，使研究樣本更具代表性。人工智能具有快速、高效、精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，未來(lái)有望借助人工智能數(shù)字圖像處理對(duì)舌象特征進(jìn)行量化分析，進(jìn)一步探究舌象定量特征與NAFLD證型及脂肪變性程度的關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)精準(zhǔn)診斷與分級(jí)。