一站式雜交手術治療房顫的術中護理要點

周明偉　呂寶勝

【摘 要】目的：探討一站式雜交手術治療持續性房顫的手術護理配合要點。方法：總結2015年5月至2019年4月期間42例持續性房顫一站式雜交手術，經左側胸壁全胸腔鏡途徑消融兩側肺靜脈、左心房后壁及Marshall韌帶，并切除左心耳，經導管心內膜途徑對外科消融徑線的完整性進行驗證并阻斷殘存傳導，進行心房的基質改良[1]的手術配合過程，進行學習總結和交流探討。結果：所有患者均實現兩側肺靜脈在內的左心房后壁隔離及左心耳切除，內科介入下的導管射頻消融，其中35例患者恢復了竇性心律，手術成功率為83.3%，所有患者手術進行順利，無感染和其他重要臟器并發癥的發生。結論：熟練掌握一站式雜交手術間各類儀器的使用操作規范，嚴格遵循無菌操作原則，密切關注手術進程，精準快速的傳遞器械，可以縮短手術時間，降低手術風險，保證手術順利完成[2]。

【關鍵詞】一站式雜交手術;房顫;手術配合要點

【中圖分類號】R541.75【文獻標識碼】B【文章編號】1002-8714（2019）11-0180-01

【abstract】 Objective To explore the key points of operation nursing coordination in one-stop hybrid surgery for persistent atrial fibrillation. Methods From May 2015 to April 2019， 42 patients with persistent af one-stop hybrid surgery during the melting on the left side of the chest wall full thoracoscope way on both sides of the pulmonary vein， left atrial wall and Marshall after ligament， and resection of left atrium， after transcatheter endocardial way to authenticate the integrity of the surgical ablation lines blocking the remnants of the conduction and modified for atrial substrate [1] surgery coordination with the process， the study conclusion and communication. Results All patients achieved posterior wall isolation of left atrium including bilateral pulmonary veins and resection of left atrial auricle， and radiofrequency catheter ablation under medical intervention. Among them， 35 patients recovered sinus rhythm， with a success rate of 83.3%. All patients underwent surgery smoothly， without infection or other important organ complications. Conclusion Proficiency in the operation specifications of all kinds of instruments in one-stop hybridization surgery， strict adherence to the principle of aseptic operation， close attention to the operation process， and accurate and rapid delivery of instruments can shorten the operation time， reduce surgical risks， and ensure the smooth completion of surgery [2].

1 房顫的相關知識

心房顫動（atrial fibrillatafion，AF，以下簡稱房顫）是臨床常見的有不良預后的心律失常，其發生率隨著年齡增長而提高，其發作時的心悸、氣促等癥狀嚴重影響患者生活質量[2]。心房顫動是臨床最常見的慢性心律失常，其在普通人群中的發病率大約為1%～2%[3-5] 。可增加患者病死率及腦卒中風險，加重心功能不全，55歲以上男性患房顫的終生風險為23.8%，女性為22.2%，隨著人口老齡化的進展，患病率將繼續升高[6]。心房纖顫的發病率隨著年齡的升高逐漸升高，據相關數據統計75 歲老年人發生心房纖顫的概率高達10%，而75歲風濕性心臟病患者發生心房纖顫的概率高達80%[7]AF 患者腦卒中的發病率在17.5%～24.4%，一般人群的腦卒中發病率在5.6%[8] 。

2 一站式雜交手術的優勢

啟用了“一站式”雜交手術，實現了這兩種治療手段的優勢互補，給嚴重、復雜的心血管患者提供了一條新的診斷和治療模式，提高了心血管病患者的治療效果[9]。復合手術有諸多優點，如： （1）心內膜、心外膜雙向消融可獲得最佳的心房電隔離透壁性和連續性，使治療效果提升。（2） 復合手術中切除了左心耳，大大降低了血栓形成和腦卒中的風險; 同時可消融Marshall韌帶，實現心臟自主神經充分、徹底的去神經化。（3） 由于復合治療具有很高的初次手術成功率，可一定程度上避免由于多次手術而造成的并發癥和心臟損害，同時對臨近器官的損傷也將會降低[10]。

3 一站式雜交手術治療房顫的手術配合

3.1麻醉配合：手術采用全身麻醉，雙腔氣管插管，術中單肺通氣，麻醉前準備好吸引器，麻醉完成后協助麻醉醫生進行氣管插管并固定。在麻醉醫生進行橈動脈穿刺和中心靜脈穿刺時，要將手術床調至頭低腳高位，以利于操作。

3.2體位擺放：手術開始前擺放右側臥位，進入內科部分擺放仰臥位，擺放右側臥位后醫生要做手術切口標記，標記做好后病人體位不宜再改變，否則標記位置可能會改變。

3.3管道的管理：患者帶有氣管插管、靜脈輸液管路、中心靜脈管路、導尿管、胸腔閉式引流管等多個管路，要做好管路的妥善固定，并避開機器移動的位置，防止機器操作時管理脫出。

3.4洗手護士的配合：外科手術部分洗手護士要全程密切關注手術進程，保證器械物品的及時供給。關鍵手術步驟的配合：切口心包時遞電刀、腔鏡顯微鑷、腔鏡顯微剪刀;懸吊心包時遞腔鏡顯微持針器、腔鏡顯微鑷、掛線器、蚊式鉗;剝離左右肺靜脈時遞腔鏡顯微鑷、軟組織玻璃器;導引射頻消融鉗過肺靜脈時遞腔鏡顯微鑷、軟組織剝離器、射頻消融鉗及連接帶;夾閉消融鉗進行消融每個部位12次，記錄準確消融次數;切除左心耳是遞雙關節卵圓鉗、腔鏡顯微鑷、腔鏡顯微剪刀、腔鏡切割吻合器（必要時增加組件）;關閉心包時遞腔鏡顯微持針器夾持2-0滌綸線、腔鏡顯微鑷、掛線器、推結器。

3.5巡回護士配合：將腔鏡成像設備放置于病人左側頭部，距離頭部50CM、手術床30CM、與手術床成30°夾角;病人鋪單后調節手術床左傾20°;手術臺上連接2套吸引器;術前備齊各種搶救物品、設備和藥品等。內科介入手術時要及時調整DSA機器各種透視位置，滿足手術操作的需要;打開的介入管路、導絲、電極等要嚴格核對耗材的種類、型號、規格并與醫生再次確認方可打開;密切關注手術的進程及時補充臺上所用物品。

4 結果

42例患者手術順利，術中無并發癥發生;l例患者切除心兒后有少量滲血，術中紗布壓迫止血5min創面正常，未緊急開胸止血，出血量約100ml。經回訪42例患者生活自理，活動正常。

5 討論

一站式雜交手術是一項具備前瞻性的疾病治療方式，代表了未來疾病治療的一個新方向，體現醫療技術的融合與醫學理念的革新。同樣新的醫療技術的應用也給手術室的管理帶來了新的挑戰，要求護士不僅要有扎實理論基礎，更要具有發展的目光，積極探索新知識、新領域，適應新型醫學模式的要求，病人的管理、復合手術室的管理、大型儀器設備的管理、術中應急管理等等，給手術室的管理者帶來了新的挑戰。作為專科護士要主動學習相關理論與操作知識，熟悉相關物品的名稱和使用方法、手術配合的順序，特別是大型設備的使用要掌握，才能更好的配合手術，復合手術通常需要手術醫生、麻醉醫生、灌注師、放射醫生，可能還有心超醫生、心內科醫生的共同參與，因此加強溝通和協調至關重要。這樣才能縮短手術時間保證手術的順利進行[11]。因復合心臟手術術中易出現術中大出血、呼吸心跳驟停、術中管理脫出等情況，要制定好應急預案。

參考文獻

[1] 劉興鵬， 梅舉， 譚琛， et al. 持續性心房顫動一站式雜交手術的初步結果[J]. 中華心律失常學雜志， 2017， 21（03）：187-191.

[2] 董建增.心房顫動射頻消融的圍術期處理策略[J].心電學雜志，2008，27（1）：37-41.

[3] Camm AJ， Kirchhof P， Lip GY， et al. Guidelines for the managementof atrial fibrillation∶The Task Force for the Management ofAtrial Fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Europace， 2010， 12（10）∶1360-1420. DOI∶10.1093/europace/euq350.

[4] Go AS， Hylek EM， Phillips KA， et al. Prevalence of diagnosed atrialfibrillation in adults∶National implications for rhythm managementand stroke prevention∶The AnTicoagulation and risk factors in atrial fibrillation（ATRIA）study [J].JAMA，2001，285（18）∶2370- 2375.

[5] Stewart S， Hart CL， Hole DJ， et al. Population prevalence， incidence，and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisleystudy[J]. Heart， 2001， 86（5）∶516-521.

[6] 顏敏， 瞿新.BNP檢測對陣發性心房纖顫RFCA后復發的評估意義[J]. 西南國防醫藥，2017，27（1）：26-28.

[7] 郭祺媛 心臟手術同期利用雙極射頻消融機的術中配合及療效討論郭祺[J].中國醫療器械信息， 1006-6586.2019.04.014

[8] Heeringa J， van der Kuip DA，Hofman A，et al.Prevalence， incidence and lifetime risk of atrial fibrillation： the Rotterdam study[J]. Eur Heart J，2006，27（ 8） ： 949-953.

[9] 李雪梅，楊欣欣，范琍. 單純性心房纖顫行微創外科治療的術后護理[J]. 中華現代護理雜志，2010，16（25）：3041-3042.

[10] 陳廷靜， 李雪， 陳金華. 心血管病“一站式”復合手術的護理管理及配合[J]. 中華現代護理雜志， 2011， 17（22）：2623-2625.

[11] 曾莉鈞，姜運秋，田穎，劉興鵬.持續性心房顫動內外科復合消融手術進展[J]. 心血管病學進展，2017，38（1）：1-3.