規(guī)范管理在阿替普酶靜脈溶栓患者中的應(yīng)用

江東蘭

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （福建龍巖 364000）

國家衛(wèi)生健康委員會2016年制定的《腦卒中綜合防治工作方案》中提到，2012年我國腦卒中病死率達(dá)140.3/10萬。近25年來，我國腦卒中患病率以近9%的速度上升。每年用于治療腦血管病患者的費用在100億以上，給社會、家庭和個人帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。王隴德[3]院士指出，我國腦卒中防治工作正面臨嚴(yán)峻的形勢，2030年腦卒中患者將達(dá)到3 177萬（其中缺血性腦卒中占腦卒中的80%），若不加以控制，腦卒中將成為我國第一個出現(xiàn)“井噴” ，甚至“海嘯”的慢病。李小剛[4]教授指出，迄今為止，臨床上治療缺血性腦卒中患者的治療方法雖然很多，但經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實確切有效的方法只有腦卒中單元、超早期溶栓、抗血小板治療、早期開始的正規(guī)康復(fù)4種。2015年7月，我院成立腦卒中中心。神經(jīng)內(nèi)科是腦卒中中心的重要組成部分，在患者獲益方面起著舉足輕重的作用。我們在2018年1月對阿替普酶靜脈溶栓患者進行規(guī)范管理，探討其效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中行阿替普酶靜脈溶栓治療的66例患者作為觀察組，男41例，女25例；年齡41～72歲，平均（60.35±4.57）歲。選取2017年1—6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中行阿替普酶靜脈溶栓治療的56例患者作為對照組，男36例，女20例；年齡43～74歲，平均（61.23±5.02）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)腦卒中就診方式，未實施患者規(guī)范管理干預(yù)。

觀察組采取規(guī)范管理，具體如下。

1.2.1 溶栓物品標(biāo)準(zhǔn)化管理

使用溶栓箱，內(nèi)含溶栓藥物阿替普酶25 mg 1支、50 mg 1支，打包好的試管紫色2支、藍(lán)色1支、黃色1支，其他輔助藥物烏拉地爾，血壓計，注射器50 ml 3支，輸液器2個，棉簽2包，止血帶2根，采血器1個，安爾碘1瓶，砂輪，彎盤1個。

1.2.2 完善溶栓治療、護理配合流程

溶栓治療、護理配合流程見圖1。（1）責(zé)任組長接到患者溶栓通知后安排相應(yīng)崗位的護士做好接待患者的準(zhǔn)備；（2）加強護理團隊協(xié)作，保障患者進入病房后在最短時間內(nèi)執(zhí)行溶栓；（3）建立溶栓患者無縫隙護理流程，制定患者從進入病房至溶栓的無縫隙管理模式。

1.2.3 建立溶栓患者登記本

登記本包括患者入院日期、入院時間、姓名、年齡、診斷、住院號、進入病房到首次注射溶栓藥物時間、護士抽藥耗時、進入病房后首次測量的左側(cè)血壓及右側(cè)血壓、執(zhí)行護士、存在的問題及可改進的流程、預(yù)后及住院時間。護士長每月5號前向科主任匯報上個月溶栓患者情況，科主任組織全體醫(yī)師及護士長對上個月溶栓患者溶栓經(jīng)過進行分析總結(jié)，提出優(yōu)點與不足，不斷進行改進。

1.2.4 溶栓患者血壓管理

圖1 靜脈溶栓患者治療、護理配合流程

參照《2018美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》，在治療過程中及治療結(jié)束后的24 h內(nèi)將血壓調(diào)整至＜180/105 mmHg是合理的。在未開通血管前保持相對較高的血壓水平以維系側(cè)支，而獲得再灌注后將血壓控制在正常范圍以下，是否可以提高患者的預(yù)后，有待于進一步研究。溶栓開始治療中2 h內(nèi)每15分鐘測量1次，然后每30分鐘測量1次，持續(xù)6 h，以后每小時測量1次直至治療后24 h。如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥105 mmHg，應(yīng)報告醫(yī)師增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)功能癥狀體征惡化應(yīng)立即停用阿替普酶并進行腦CT檢查。

1.2.5 溶栓患者血糖管理

《2016中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》指出，對于急性腦卒中患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖高于10.0 mmol/L時應(yīng)該給予降糖治療，當(dāng)血糖低于3.3 mmol/L時應(yīng)該給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高。

1.2.6 溶栓患者康復(fù)管理

參照《2018美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》，如果沒有相關(guān)禁忌證，常規(guī)使用間歇式氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓，而非預(yù)防性使用皮下肝素或低分子肝素。康復(fù)科安排一名康復(fù)師長期在我科對溶栓患者進行早期康復(fù)指導(dǎo)，以最大限度促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，使更多的患者在阿替普酶溶栓中獲益。

1.3 臨床評價

比較兩組進入病房到首次注射溶栓藥物時間、護士抽藥耗時、住院時間、獲益占比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組進入病房到首次注射溶栓藥物時間、護士抽藥耗時、住院時間均短于對照組，獲益占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組進入病房到首次注射溶栓藥物時間、護士抽藥耗時、住院時間、獲益占比比較

3 討論

我院腦卒中中心于2015年7月8日成立以來，在院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，急診團隊密切配合，多部門互相協(xié)作下腦卒中單元逐步走向成熟。我科在溶栓方面不斷地進行改進，對阿替普酶靜脈溶栓患者進行多方位的管理，極大地縮短了就診至溶栓時間，從而使入院至溶栓時間（DNT）基本達(dá)到《2013年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會急性缺血性卒中早期管理指南》中DNT≤60 min的要求。溶栓患者實施規(guī)范管理的具體效果如下。

3.1 縮短護士抽藥花費的時間

溶栓物品標(biāo)準(zhǔn)化管理，將溶栓物品按標(biāo)準(zhǔn)整理后統(tǒng)一放置在溶栓箱內(nèi)，有效地利用時間和空間。溶栓患者到達(dá)病房后護士只需取用溶栓箱即可完成配液及注射阿替普酶的操作，避免護士取用物品來回在治療室與病房走動，耗時耗力，符合我院6S管理中提出的要求“最多跑一次，提高工作效率”，為患者診治贏得寶貴的時間。

3.2 縮短進入病房到首次注射溶栓藥物時間

制定合理的靜脈溶栓患者治療、護理配合流程，讓護理團隊在緊急情況下分工協(xié)作、各司其職，又密切配合，忙而不亂，有條不紊，不僅為患者的搶救贏得時間，而且可以杜絕醫(yī)療糾紛和隱患事件的發(fā)生，保障了護理安全。

3.3 縮短住院時間，提高獲益占比

規(guī)范患者血壓、血糖和康復(fù)管理，在工作中不斷地總結(jié)和改進，使團隊不斷成長，在提高患者生命質(zhì)量，減輕疾病對社會、家庭和個人帶來沉重的負(fù)擔(dān)同時提高救治水平，增加社會效益。

總之，阿替普酶靜脈溶栓患者采取規(guī)范管理，患者能更大程度地從治療中獲益。