脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果

鐘南，林斌珍，龍丹，吳清華，官奕云，曹立穎，尹小鋒

福建省龍巖市第二醫院 （福建龍巖 364000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見的脊柱外科疾病，與腰椎間盤中軟骨板、髓核、纖維環出現退行性病變，且在外力、負重等因素影響下，造成髓核突破破裂位置進入椎管內，對相應部位神經產生壓迫有關[1]。LDH主要表現為腰部疼痛、下肢放射痛，病情嚴重時可引起退步功能、感覺障礙，甚至誘發馬尾綜合征[2]。脊柱內鏡手術是臨床治療LDH患者的常用方式，以后正中入路為主，但存在創傷大、恢復慢等不足。椎旁肌間隙入路具有創傷小、預后質量高等優勢，逐漸被應用于臨床。本研究探討脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療LDH患者的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年2月福建省龍巖市第二醫院收治的84例LDH患者，均符合《腰椎間盤突出癥》[3]中相關診斷標準，并經MRI等影像學檢查確診。按照隨機數字表法將其分為對照組與試驗組，各42例。對照組男26例，女16例；年齡41～78歲，平均（60.45±2.64）歲；病程1～36個月，平均（10.31±2.32）個月。試驗組男24例，女18例；年齡42～77歲，平均（60.41±2.60）歲；病程1～36個月，平均（10.39±2.28）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組手術均在全身麻醉下實施，術中患者取俯臥位，將腹部墊空。

試驗組行脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療：以病變節段為中心，做長約8 cm正中縱行切口，切開皮膚及皮下組織，于脊柱內鏡引導下向兩側分離至暴露腰背筋膜，于中線旁做約4 cm切口，切開胸腰筋膜；觀察兩側最長肌與多裂肌間隙，鈍性分離至椎板、關節突間隙，于脊柱內鏡引導下放入椎弓根螺釘，減壓病變側，將關節突和周圍軟組織、韌帶切除；經椎間孔完全暴露椎間盤，可見椎間盤對上位神經根存在顯著占位，用神經鉤向外上方牽拉神經根，切開纖維環后，摘除髓核，使神經根占位消除；用適宜力度撐開椎體，于椎間隙放入適宜大小的減壓自體骨、同種異體骨粒椎間融合器，植入連接桿，經C型臂X線機和脊柱內鏡確認連接良好后，適當加壓固定處理椎間隙，安裝椎弓根釘棒內固定系統，對傷口進行沖洗、清理，減壓部放置留置管，縫合切口。

對照組行常規后正中入路手術治療：以病變節段為中心，做長約8 cm正中縱行切口，切斷多裂肌的棘突起點，將骶棘肌沿棘突分離至保留椎間小關節，完成后，行椎弓根內固定系統植入、置釘處理，并摘除病變節段椎間盤。

1.3 臨床評價

（1）對比兩組手術相關指標：包括術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間。（2）使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后1個月的腰腿疼痛程度，分值0～10分，評分越高則疼痛越劇烈。（3）使用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估兩組術前、術后1個月的腰椎功能，包括單項功能、腰腿疼痛程度、個人綜合能力3個方面，共9個項目，每項分值0～5分，分值越低則功能障礙越輕。（4）記錄兩組術后并發癥發生情況：并發癥主要包括椎管內血腫、切口愈合不良、椎間隙感染、馬尾損傷、疼痛麻木。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間比較

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、術后臥床休息時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間比較（±s）

術后臥床休息時間（d）對照組 42 224.50±41.28 125.41±34.78 4.59±0.53試驗組 42 153.68±33.98 94.20±26.38 2.51±0.38 t 8.584 4.634 20.670 P 0.000 0.000 0.000組別 例數 術中出血量（ml）手術時間（min）

2.2 兩組VAS、ODI評分比較

術前，兩組VAS評分、ODI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，試驗組VAS評分、ODI評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥比較

試驗組術后出現切口愈合不良、馬尾損傷、椎間隙感染、椎管內血腫各1例，疼痛麻木3例，并發癥發生率為16.67%（7/42）；對照組術后出現切口愈合不良、馬尾損傷、椎間隙感染各2例，疼痛麻木4例，并發癥發生率為23.81%（10/42）；試驗組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.664，P=0.415）。

表2 兩組VAS、ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS、ODI評分比較（分，±s）

注：與對照組術后比較，aP＜0.05

組別 例數 VAS評分 ODI評分對照組 42術前 7.40±1.58 33.54±3.52術后 3.84±0.63 21.83±2.72試驗組 42術前 7.38±1.60 33.57±3.48術后 2.24±0.39a 15.24±1.80a

3 討論

LDH是造成中老年人腰腿疼痛的主要原因，主要表現為活動障礙、下肢和腰部等部位疼痛麻木，病情嚴重會發生相應的功能與感覺異常，嚴重影響患者的生命質量。手術是臨床治療LDH患者的主要手段，治療目的在于緩解、消除癥狀，提高患者生命質量[4]。

目前，微創手術逐漸取代開放手術應用于臨床，脊柱內鏡是LDH患者微創治療的主要輔助手段，以往常采取后正中入路行腰椎融合術治療，可緩解患者病情，但術中需沿棘突旁將椎旁肌群剝離，會損壞肌肉附著點，延長術后恢復時間，增加脂肪與纖維變性風險，減弱肌群功能，造成肌肉變形，影響術后功能恢復[5-6]。椎旁肌間隙入路手術將肌肉經肌間隙向兩側分開，促使椎旁肌、橫突、肌間隙、小關節達到松弛狀態，防止術中強力牽拉椎旁肌，保護脊椎節段完整的解剖結構，維持腰椎穩定性與正常功能。椎旁肌間隙入路手術中經多裂肌間隙與最長肌進入，可防止損傷其他肌肉；術中無須剝離其他肌肉，手術操作時間明顯縮短，術中失血量減少，術后疼痛程度減輕，患者臥床時間縮短，可盡早實施功能訓練，以改善腰椎功能障礙。本研究結果顯示，試驗組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間、VAS評分、ODI評分均優于對照組（P＜0.05），兩組并發癥發生率無明顯差異，提示脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療效果更佳。

綜上所述，脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療LDH患者效果顯著，具有創傷小、術后臥床休息時間短、術后疼痛輕等優勢，可有效改善患者的腰椎功能障礙，且安全性較高。