DRGs醫保支付制度改革對醫院財務管理的影響及對策研究

陳志　孫金金

摘要：國務院辦公廳近期印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式，并且選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，這意味著改革將現行的后付制支付方式逐漸向預付制過渡。然而，我國DRGs支付模式尚處起步階段，關于其對醫院財務管理的影響仍需不斷探索。本文首先介紹了醫保支付制度改革情況、DRGs支付制度特點，進而探討了改革對醫院財務風險、收入管理及成本管理的影響，并提出應對措施，為醫院財務管理提供參考。

關鍵詞：DRGs支付制度;醫院財務管理;臨床路徑

醫保支付制度改革是“十三五”醫改工作的重要任務，一直是重點和難點。從2015年開始，國家就相繼推出了一系列與醫保支付制度改革有關的政策。2017年6月，國家衛生計生委在深圳召開DRGs收付費改革試點啟動會，選擇性地確定在我國36家醫療機構開展DRGs改革試點。以試點經驗逐步向全國全面推廣，加快各地建立住院以DRGs支付為主的復合支付機制，取代按項目的后付方式。改革將對醫院運行管理、信息化程度、財務管理等方面帶來重大的沖擊和挑戰，本文主要淺談醫保支付制度改革對醫院財務管理的影響及應對措施。

一、DRGs醫保支付制度介紹

DRGs中文譯為“疾病診斷相關分組”，是以診斷相關組為基礎的定額預付費制度。運用統計控制理論為原理，病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分為固定診斷組，推算出每個組的定額標準，然后決定醫療服務定額價格。DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，其指導思想是：通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。這意味著，患者在醫療保險報銷費用時并不以實際治療所需費用結算，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組的定額標準作為報銷費用金額。相較于傳統按服務按項目實際發生治療付費制度，DRGs支付方式最大的特點就是定額標準、總額控制和預付制。

國內外實踐經驗表明，由于DRGs收付費制度要求醫院自主承擔超過定額標準費用外的治療服務支出，倒逼醫院積極控制成本費用，所以該支付制度在控制醫療費用上漲、解決“以藥補醫”狀況、保證醫保基金的安全和可持續性方面發揮積極作用，是現代化衛生經濟管理的工具。

二、DRGs醫保支付制度改革對醫院財務管理的影響分析

（一）提高醫院財務風險，對資金控制提出更高要求

醫療費用支付是醫保制度的核心問題，涉及醫保部門、醫院以及參保人員三方權利義務關系。改革將按項目收費轉變為按病種預付，以總額預付控制醫療費用，旨在降低參保人員醫療費用，保證醫保基金安全與可持續性。醫保機構在議價過程中占強勢地位，控制了自身的財務風險，將風險轉移給醫院。一般而言，在醫療保險支付中，預期的比重越大，醫院財務風險所承擔的風險也就越大。按照總額預防的方式進行結算，支付制度從單純的疾病診斷擴大到整個醫療過程，醫院對超過預付總額的費用進行兜底，無法得到補償，資金回收的不確定性增加，加大了醫院的財務資金管理風險。

（二）規范收入內容，對拓展收入增長內涵提出新要求

傳統的按項目、服務收費模式下，醫院按事先確定的價目或政府規定的價格收取費用，只要醫院提供了服務，就可收取相應的費用，資金回收率較高，由此，醫院會傾向選擇規模擴張戰略，通過增加治療診次、增加醫療服務產品數量、延長工作時間;使用新藥物、采用新治療技術等方法，以彌補費用，增加收益。但同時，也可能導致醫院過度提供服務、重復收費等行為，造成醫療資源的浪費。GRPs支付模式在應用的過程中不是按照實際的花費來報銷，而是根據患者入院后的診斷組進行支付，一定程度上，規避了醫院不合理的醫療收入內容，合理控制醫院收入結構（降低藥品和檢查化驗收入占比、降低衛生材料醫療收入比例）。激勵醫院積極探索收入增長新內涵，醫院發展模式將從規模擴張型轉到質量效益型。

（三）倒逼醫院成本管控，對成本精細化管理提出新要求

傳統按項目或按服務付費制度下，醫院不需要承擔費用的控制責任，費用控制風險轉移給患者和醫保機構。DRGs支付制度則根據分組打包付費，醫保機構指定每個病種的結算標準，按結算標準支付費用。如果實際發生的醫療費用低于結算標準的，醫院將結余作為收益。如果實際發生的醫療費用高于結算標準的，醫保機構僅支付標準以內的，高出部分由醫院自行承擔，這促使醫院需要綜合考慮病種診療過程中藥品耗材和檢查等手段的合理性，細化管理住院服務成本，將管理重心放在醫療質量、醫療安全上。

三、應對措施分析

（一）更新財務管理理念，明確目標定位

結合當前醫保支付方式改革新形勢，為保證經濟效益，醫院的發展戰略已不能單純地通過提高醫療服務數量來實現收益，而是迫切關注醫療成本的控制和質量的提升。作為醫院的財務管理部門，應當從全局出發，更新財務管理新理念，除了記賬、報賬以及核算等基本工作，更要考慮用何種創新管理思路和方法來順應改革。將傳統的財務會計轉型為管理會計，將財務管理的重點從原來的結果轉向過程和結果，明確“醫療效益最大化、經濟效益最大化和發展效益最大化”的財務管理目標，積極推進內部各種配套改革措施，將核算性財務轉變為價值管理型財務。

（二）控制內部成本，深化成本精細化管理

1.推進DRGs支付制度與臨床路徑結合的管理手段

DRGs重在精細化費用控制，臨床路徑則主要保障醫療質量安全，規范診療行為，兩者相輔相成，相互促進，在醫保支付方式改革新形勢下必定更廣更深。臨床路徑是一種單病種質量管理手段，臨床路徑是指針對某個診斷明確的疾病或手術，以詢證醫學為基礎，建立一套標準化治療模式和指定詳細的診療計劃，減少或避免服務對象康復的延遲以及資源浪費，以期達到預期的治療效果和成本控制。

在DRGs支付制度中，醫療保險機構制定病種醫療費用定額標準，相當于確定了醫療服務產品價格，醫院應當樹立產品倒推管理思想和作業管理思想。產品倒推管理思想主要體現在結合臨床路徑分析從產品價格倒推每個環節的時間、耗材和人力成本。首先要確定病種的實際臨床路徑，并在此基礎上進行優化。優化主要側重于縮短平均床日數，減少不必要的檢查化驗次數，增加必要的服務項目，構建更加合理有效的治療流程，以此為基礎來測算病種平均成本。臨床路徑要求制定嚴格的工作順序、最佳程序化以及標準化醫療檢查和處置流程，有利于醫院合理預算單病種的診療成本，制定有效的醫療保險實施細則。作業管理思想體現在把一個產品、一項服務分解成若干環節，實施精細化管理，將每個環節執行的責任落實到相應部門或個人。

這些工作需要堅持多部門、多學科參與臨床路徑的制訂，研究單病種成本控制策略。另外，財務部門應及時掌握住院病人的費用情況，配合醫務、醫保和藥劑等職能部門，按列入醫保收費價格目錄的耗材、設備進行收費，減少拒付風險。

2.推行醫院責任會計，助力成本精細化管理

責任會計是現代企業管理會計的重要方法，其核心是通過建立責任中心，不斷優化企業管理和降低成本，可以將這種方法積極引入醫院管理，持續改善優化醫療成本精細化管理。特別地，結合臨床路徑的產品成本倒推和作業分解需要這樣有效的管理方法支持。秉承“責任與人結合”的精神，按照分權分層管理的思路，通過劃分責任中心（成本中心、收益中心、利潤中心及投資中心），為各責任中心安排專職或兼職的財務人員進行核算和追蹤，將全面預算分解到各責任中心，促使各責任中心充分利用現有醫療資源，合理制定內部轉移價格，避免將某一責任中心的浪費轉嫁給其它責任中心，深化醫院成本精細化管理，提升醫院業務和管理運營的質量和效率。

（三）加強與醫保部門的有效溝通，積極落地DRGs支付制度

根據我國已有的DRGs支付制度改革試點經驗，各地推進疾病診斷相關分組工作，相關部門需要進行大量創新性工作，在試點經驗基礎上，積極摸索適合各地具體情況的醫保支付制度。比如，建立DRGs管理中心與數據中心，實現定點醫院、患者、醫保部門之間的信息資源共享，對不同醫療機構、不同診療專業開展客觀的醫療質量、服務績效評價比較，同時開展DRGs支付制度改革的研究;探索區域性醫保總額預算控制指標，不斷完善預算總額的測算模型。醫院應當積極與醫保部門進行溝通與合作，以提高支付標準、結算方式及總額預算指標的合理性。

四、結語

綜上所述，建立住院以DRGs支付為主的復合支付機制，取代按項目的后付方式，是當前醫保改革的必然趨勢。作為全新的質量管理工具，它迫使醫院主動將財務管理模式由粗放的經驗式管理轉向精細化管理。結合臨床路徑確定實際成本、有效開展責任會計在醫院中的應用，這些都需要財務人員和醫護人員的積極溝通與合作，財務管理模式轉型仍需要更多的研究和實踐經驗。

參考文獻：

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