DTI對結合針刺及常規康復治療基底核區腦出血患者術后運動功能臨床觀察

林靜輝 吳偉 江建軍 俞濤

[摘 要] 目的 利用磁共振彌散張量成像（DTI）技術聯合卒中患者運動功能評估量表（MAS）評定法評價經針刺治療的基底核區腦出血（basal nuclei cerebral hemorrhage，BNCH）術后患者運動功能恢復的療效研究;探究針刺結合現代康復治療BNCH術后患者運動功能的預后規律和治療價值。方法 臨床實踐中篩選出具有手術指征的BNCH患者40例，均行經側裂-島葉入路顯微手術清除血腫，術后2周隨機分成針刺組和對照組，每組20例，對照組采用單純常規康復治療，針刺組采用常規康復治療的基礎上結合針刺治療。對比兩組患者的臨床療效，治療前后分別應用DTI檢查取得雙側皮質脊髓束（corticospinal tract，CST）的各項異性分數（fractional anisotropy，FA），應用rFA值（患側FA值/健側FA值）來反應基底核CST的推移、破壞和恢復情況，并于相應時段用MAS法評估患者運動功能恢復情況。結果 兩組患者治療后臨床癥狀均改善明顯。康復治療前，兩組rFA值和患側MAS評分差異均無統計學意義（P>0.05）;康復治療后，兩組rFA值均較治療前降低，但針刺組rFA值（0.44±0.10）高于對照組rFA值（0.39±0.11）（P<0.05），針刺組△rFA值（0.04）低于對照組（0.07）（P<0.05），說明針刺組可以保留相對更多的CST條目數;且針刺組患側MAS評分（31.31±10.25）分高于對照組患側MAS評分（27.42±7.31）分（P<0.05），說明針刺組康復治療后患者運動功能的恢復優于對照組。結論 針刺治療結合現代康復技術治療BNCH術后偏癱患者的肢體運動功能恢復較單純常規康復治療更具意義，療效更佳。

[關鍵詞] 基底核區腦出血;彌散張量成像;卒中患者運動功能評估量表;針刺治療

中圖分類號：R651.1+2? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0349-03

高血壓腦出血（HICH）是臨床上最常見的自發性腦出血類型，這類出血多發生在基底核區，患者發病后出現不同程度的神經功能障礙，其中以肢體偏癱為主要表現[1]。目前，對于基底核區腦出血的手術治療指征已逐漸達成共識[2]。但術后常常遺留不同程度肢體偏癱，嚴重影響患者的生活質量。磁共振彌散張量成像（DTI）技術是在常規MRI和DWI基礎上發展起來的一種新的檢查技術。其能夠對活體的白質纖維束的形態結構進行無創性研究[3]。近年來，越來越多的學者試圖將DTI技術引入腦出血的研究領域，尤其是在評估神經功能損害方面，成為這一領域的研究熱點[4]。本文利用DTI技術聯合運動功能評估量表（MAS）法對我院收治的40例基底核區腦出血術后患者進行分組治療效果評價，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2017年5月至2018年4月在臨床實踐中篩選出基底核區腦出血具有手術指征的病例40例，納入標準：（1）發病在24h內，出血灶位于基底核區，出血量在30～60mL;（2）臨床主要表現為偏側肢體不同程度運動障礙;（3）無腦疝，格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分≥8分。排除標準：（1）由顱內動脈瘤破裂、動靜脈畸形、顱腦外傷、腦腫瘤卒中引起的繼發性腦出血;（2）發生腦疝或GCS評分<8分;（3）不能配合MRI檢查及針刺治療者;（4）嚴重的術后并發癥影響研究者。男28例，女12例，年齡42～78歲，平均（61.01±10.10）歲;均行經側裂-島葉入路顯微手術清除血腫，術后隨機分為兩組，針刺組和對照組。兩組患者在性別、年齡、出血量、GCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：對照組患者術后2周由我院康復科醫師制定并執行常規康復治療方案，包括坐位訓練、平衡訓練、重心移動訓練、站立平衡訓練、行走訓練、ADL訓練等。每日1次，每周5次，2周為一個療程，患者常規康復治療均≥2個療程。針刺組患者在對照組的康復治療基礎上，接受針刺治療。穴位選擇：上星、透百會、水溝、內關、三陰交、極泉、曲池、合谷、環跳、風市、足三里、陽陵泉、太沖。根據中醫穴位定位標準選取進針位置。針刺操作：碘伏常規皮膚消毒后，使用華佗牌一次性使用無菌針灸針（規格0.30mm×40mm、0.30mm×75mm），先針雙側內關，進針1寸，施捻轉瀉法，施術1分;繼針水溝，進針5分，采用雀啄瀉法，以眼球濕潤為度;雙側三陰交沿脛骨后緣進針1～1.5寸，用提插之補法，使下肢抽動3次為宜;雙側足三里進針1.5寸，用提插之補法;患側肢體的極泉、曲池、合谷進針1寸，用提插瀉法，使上肢抽動3次為度;環跳進針3寸，風市、陽陵泉、太沖進針1～1.5寸，用提插瀉法，使下肢抽動3次為度;上星透百會用捻轉補法，施術2分。進針得氣后連接華佗牌電子針療儀，選取疏密波100Hz，電流強度以能看見肌肉跳動且患者可耐受為宜。每次持續30分，每日1次，每周5次，2周為1療程，連續2個療程。

1.3 療效評估：MRI設備選用西門子Magnetom Avanto 1.5T。DTI掃描采用單次激發自旋-平面回波（SE-EPI）脈沖序列，掃描參數：軸位掃描;TR/TE=10000/92.6ms;層厚5mm;無間隔;視野（FOV）26cm×26cm;矩陣（Matrix）128×128像素;15個方向施加彌散梯度，b=0和1000s/mm2。應用syngo.via圖像處理軟件運算直接顯示2D的部分各向異性分數（fractional anisotropy，FA）圖及彩色FA方向圖，在FA圖上CST通過的大腦腳區對稱放置面積相等的感興趣區域（regions of interest，ROI）區域，設置面積為10mm，測得兩側大腦腳區FA值。共測量3次，取其平均值，rFA值（FA值比率）=患側FA值/健側FA值。△rFA值表示治療后與治療前rFA值的絕對差值。卒中患者運動功能評估量表評定法（MAS），該方法建立在卒中病人“運動再學習治療方案（motor relearning program）”基礎上，常用來評估卒中病人完成功能性活動的能力而非單純的協同運動模式，內容包括由仰臥到側臥、由仰臥到床邊坐、坐位平衡、由坐到站、行走、上臂功能、手的運動和精細的手功能等。通常20分鐘即可完成評估，相比Fugl-Meyer法更省時。兩組均于術后2周（康復治療前）及術后3月（康復治療后）分別行DTI檢查并于相應時段用MAS法評估患者運動功能評分情況。

1.4 統計學處理：實驗數據采用SPSS18.0統計軟件進行數據處理。計量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者rFA值和MAS評分比較：康復治療前，兩組患者rFA值和患側MAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。康復治療后，兩組患者患側MAS評分均較治療前升高（P<0.05），其中針刺組患側MAS評分升高值顯著大于對照組（P<0.05）;兩組患者術后康復治療后rFA值均較治療前降低，其中針刺組△rFA值低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

目前，對于手術治療基底核區腦出血的核心理念：手術損傷最小化，血腫清除最大化。近年來的多數研究也顯示，利用顯微外科手術經側裂-島葉入路清除基底核區血腫效果較好，安全性高[5]。早期手術清除血腫雖可立即解除局部神經組織的壓迫，并逆轉部分受到可逆性損傷的神經組織，但遠期的運動功能恢復仍需要漫長的康復治療。基底核區血腫術后運動功能恢復是一個非常復雜的過程，運動功能恢復表明腦內新的控制通路建立或其他通路代償[6]。針刺治療在降低腦卒中致殘率方面的應用在我國已有數千年的歷史。本處方中，上星、百會、水溝屬督脈，內關屬手厥陰經絡穴，可開竅醒神;三陰交既可疏通經絡;足三里可補后天之本以益氣行血;合谷屬手陽明大腸經，太沖屬足厥陰肝經;極泉、曲池、環跳、風市、陽陵泉疏通經絡、調暢氣血。《中國腦卒中康復治療指南》中指出，中醫傳統療法結合現代康復醫學對于腦卒中偏癱患者可以發揮更好的作用并對針刺治療腦卒中偏癱的效果給予肯定[7]。但對于腦出血手術后偏癱的治療效果鮮有報道。

DTI技術具有顯示水分子擴散幅度和方向雙重作用，許多國內外的研究表明DTI可用于反映腦部神經纖維束破壞程度及相關功能預后評價。CST作為錐體束最大下行神經纖維，在調控和評估腦血管疾病患者肢體運動功能恢復方面具有重要作用[8]。FA值的大小與髓鞘完整性、神經纖維束致密性和排列方向一致性等均密切相關，結合rFA值（患側FA值/健側FA值）可以作為分析CST完整性的量化指標[9]。結合Koyama等[10]認為，在大腦腳位置預測運動功能恢復的方法較為可靠，可以避免血腫對FA測量的干擾。本研究所有病例均將FA圖上的感興趣區域（ROI）放置于大腦腳區，使FA的測量更準確。Wang等[11]認為，發病2周后的DTI比發病3天內的DTI更具評估價值。且術后2周，殘留血腫已基本吸收，使得因血腫所含的鐵血黃素等順磁物質對CST檢測的影響亦能降到最小。本研究所有患者均選擇在術后2周開始行DTI檢查。由于Wallerian變性的存在，使腦出血后繼發神經損傷的持續存在，破壞髓鞘脂質及髓鞘蛋白完整性，引起膠質細胞增生。從而導致腦出血后CST存在一個動態進行性的神經損失加重過程。因此，相應的本研究中所有病例rFA值也隨著病程的發展而逐漸降低，兩組患者治療后rFA值均較治療前下降。其中對照組rFA值下降更為明顯，說明針刺組可以保留相對更多的CST條目數。

綜上所述，利用DTI研究針刺治療對BNCH術后患者CST變化的影響，可以從影像學的角度客觀地分析其療效和機理。結合MAS法評估運動功能恢復情況，說明針刺結合現代康復技術對治療BNCH術后偏癱患者的肢體運動功能恢復較單純常規康復治療更具意義，療效更佳。

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