小骨瓣開窗微創血腫清除術對自發性腦出血患者神經功能和預后的影響

耿炯 尤金芳

[摘 要] 目的 觀察小骨瓣開窗微創血腫清除術對自發性腦出血患者的治療效果及對患者神經功能的影響。方法 選取在我院接受手術治療的自發性腦出血患者為研究對象，根據其手術方式分為錐顱血腫引流術組和小骨瓣開窗微創血腫清除組。觀察兩組患者手術一般情況和治療效果，比較兩組患者手術前后臨床神經功能缺損評分、日常生活能力的差異。結果 小骨瓣開窗微創血腫清除組治療有效率為98.08%，明顯高于錐顱血腫引流術組;小骨瓣開窗微創血腫清除組術后住院時間較錐顱血腫引流術組短;治療后，小骨瓣開窗微創血腫清除組神經功能缺損評分低于錐顱血腫引流術組;小骨瓣開窗微創血腫清除組日常生活能力得分高于錐顱血腫引流術組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 小骨瓣開窗微創血腫清除術對自發性腦出血患者的治療效果較好，可明顯改善患者術后神經功能和生活質量。

[關鍵詞] 血腫清除;腦出血;神經功能缺損;日常生活能力

中圖分類號：R651.1? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0327-03

自發性腦出血是臨床常見的腦血管疾病，高血壓是其最常見的病因，先天血管畸形、顱腦腫瘤等也可引起自發性腦出血，及時清除血腫是治療自發性腦出血的關鍵。一般認為在發病早期、腦疝出現前進行血腫清除術有助于降低顱內壓、改善腦血液循環、糾正腦組織缺氧，防止繼發性損傷[1]。目前臨床治療自發性腦出血的手術方式較多，錐顱血腫引流術、小骨瓣開窗微創血腫清除術均有所應用，其療效和安全性各有千秋[2]。但對于自發性腦出血的治療效果評價時，除了清除血腫效果外，能否有效減輕患者神經功能缺損也是評價手術療效的重要方面。本文觀察小骨瓣開窗微創血腫清除術對自發性腦出血患者的治療效果及對患者神經功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年3月至2018年3月在我院接受手術治療的自發性腦出血患者104例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18周歲;（2）經CT或MRI確診為自發性腦出血者;（3）無神經系統疾病。排除標準：（1）合并肢體功能障礙者;（2）合并嚴重認知功能障礙，不能配合本項研究者。其中小骨瓣開窗微創血腫清除組52例，男34例，女18例，年齡55～72歲，平均（62.23±3.47）歲，出血量22～38mL，平均（30.26±2.35）mL;錐顱血腫引流術組52例，男30例，女22例，年齡56～74歲，平均（62.25±3.55）歲，出血量25～40mL，平均（30.28±2.41）mL。兩組患者的年齡、性別和出血量無統計學意義，本項研究經醫院倫理委員會評審通過，且患者均知情同意。

1.2 方法：錐顱血腫引流術組患者行局部浸潤性麻醉，術前采用CT精確定位腦出血部位，采用0.5cm顱錐錐顱，經導絲引導硅膠管插入血腫中心部位，拔出導絲后，采用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，出現引流不暢時可注入尿激酶2～5萬U，夾閉導管保持2h，再開放引流。引流期間嚴密監測生命體征。根據患者病情穩定程度，夾閉引流管24h后病情未加重者可拔除引流管。

小骨瓣開窗微創血腫清除組術前采用CT精確定位腦出血部位，在距離血腫最近處頭皮作切口，游離骨瓣3～4cm。十字形切開硬腦膜，參考CT影像結果選擇皮質非功能區域腦溝電凝后穿刺，確認血腫后在直視下切開皮質約2cm。沿穿刺道清除血腫，出血點電凝止血，采用0.9氯化鈉注射液反復沖洗，無明顯出血點時放置引流管。術后根據實際情況決定是否注入尿激酶灌注，根據血腫殘留量決定尿激酶使用量，待患者病情穩定后拔除引流管。

1.3 評價指標：觀察兩組患者手術一般情況、治療效果，比較臨床神經功能缺損評分、日常生活能力的差異。治療效果根據格斯哥昏迷評分（glasgow coma sscor，GCS）評價標準進行評定：分為基本治愈（癥狀體征完全改善，不影響日常生活能力）、顯效（癥狀體征明顯改善，日常生活能力稍受影響）、有效（癥狀體重基本改善，日常生活能力受限）和無效（癥狀體征無改善，日常生活能力明顯受限）。所用量表：（1）日常生活功能評定量表（BI）：包括進食、洗澡、修飾等10個維度，總分100分，得分越高，表示獨立生活能力越好，依賴性越小。（2）臨床神經功能缺損評分標準（中國）：總分為45分，得分越高表明神經缺損越嚴重。

1.4 統計學處理：采用SPSS11.5版軟件進行分析。計數和計量資料分別采用例和（x -±s）表示。計數資料用卡方檢驗進行分析，計量資料符合正態分布，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率的比較：見表1。

2.2 兩組患者手術一般情況和神經功能缺損評分的比較：見表2。兩組患者手術時間無差異，小骨瓣開窗微創血腫清除組術后住院時間較錐顱血腫引流術組短，神經功能缺損評分較錐顱血腫引流術組低。

2.3 兩組患者日常生活能力的比較：見表3。治療后，小骨瓣開窗微創血腫清除組日常生活能力得分高于錐顱血腫引流術組。

3 討論

自發性腦出血具有起病急驟、病情危重、致殘率和死亡率均較高的特點。近年來隨著高血壓發病率的上升，由高血壓引起的自發性腦出血的發病率也逐年遞增[4]。血腫形成后的占位效應可直接損傷腦組織，并引起血腫周圍腦組織缺血[5]。血腫在凝結、液化、分解的過程中產生大量的毒性物質而導致腦組織水腫等繼發性腦損害，使顱內壓力急劇升高而形成腦疝，嚴重威脅患者的生命安全[6]。

在腦疝出現之前清除血腫可有效地降低顱內壓力，解除血腫的占位效應后腦組織血流灌注得到恢復，缺氧情況得以糾正，可挽救缺血半暗帶的細胞，可保護神經功能，減少致殘率和致死率[7]。外科手術已成為治療急性自發性腦出血的重要方法。錐顱血腫引流術、早期小骨瓣開窗微創血腫清除術均屬于微創治療方法，避免了傳統開顱手術創傷大、并發癥多的劣勢[8]。但兩種手術方法各有利弊，已有的臨床研究尚未得出統一的結論[9，10]。

小骨瓣開窗微創血腫清除術減壓充分，可一次性清除大部分血腫塊，使術后顱內壓得到有效緩解。在直視下進行血腫清除、止血操作等，具有滿意的止血效果[11]。小骨瓣開顱血腫清除術的創傷相對較大，并發癥風險也較大[12]。

錐顱血腫引流術前采用CT準確定位血腫，行穿刺引流血腫。但由于早期腦出血的血腫20%為液性、30%為半固體、50%為血凝塊，穿刺引流可碎吸出近50%的血腫量，達到一定的減壓目的。術后需要應用尿激酶等溶栓藥物促使血腫液化而利于引流、清除。錐顱血腫引流術中不需暴露腦組織，對正常腦組織影響小[13]。但該方法不在直視下操作，存在一定的盲目性，減壓效果相對較差，還可能誤傷正常血管，引起再出血或血腫擴大等不良后果[14]。

本研究發現，采用小骨瓣開窗微創血腫清除術治療自發性腦出血的效果更好，更有利于降低病殘率。還發現采用小骨瓣開窗微創血腫清除術治療自發性腦出血并未明顯延長手術時間，但可縮短住院時間，這一結果提示，兩種手術方法的操作難度相仿，采用小骨瓣開窗微創血腫清除術治療更有利于術后恢復，這可能與其血腫清除效果好，術后不需接受尿激酶治療或接受尿激酶治療時間短有關。

經隨訪發現，采用小骨瓣開窗微創血腫清除術患者治療4周后神經功能和生活質量得到了更好的改善。這與小骨瓣開窗微創血腫清除術治療后可更好的降低顱內高壓，保護神經功能有關。而錐顱血腫引流術減壓效果相對較差，還可能誤傷正常血管而引起再出血或血腫擴大，進而加重神經功能缺損程度。

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