動脈瘤性蛛網膜下腔出血后發生認知障礙危險因素分析

俞學斌 金國良 黃春敏 李景泉 裘天侖 鮑武喬 張小兵

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）引起的認知障礙發生率高、持續時間長，對患者正常生活及工作影響較大。本研究通過分析認知障礙發生的危險因素，了解aSHA后認知功能損害的癥狀并進行有效預防，以期降低該后遺癥的發生率。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年7月至2017年12月本院收治的122例aSAH患者為研究對象，其中男37例，女85例；年齡 25～65（56.52±7.68）歲；前交通動脈瘤 45 例，后交通動脈瘤49例，大腦中動脈動脈瘤20例，后循環動脈瘤8例；Hunt-Hess分級Ⅰ級25例，Ⅱ級97例；CTFisher分級Ⅰ級27例，Ⅱ級29例，Ⅲ級66例。納入標準：（1）經腰穿或頭部CT檢查證實顱內蛛網膜下腔出血，無外傷史；（2）經腦血管造影證實顱內動脈瘤；（3）Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）CT-Fisher分級Ⅰ～Ⅲ級；（5）小學及以上文化程度；（6）發病前無認知障礙史；（7）術后無嚴重并發癥，如腦積水、腦出血、大面積腦梗死等；（8）簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的性別、年齡、動脈瘤位置、術前Hunt-Hess分級、術前CT-Fisher分級、診斷明確至手術時間、動脈瘤大小、治療方式、術后2周簡易精神狀態量表（MMSE）評分等資料。MMSE評價：術后2周（早期）采用MMSE評價認知功能，內容包括定向能力、記憶力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力的測試，總分30分。按照北京協和醫院的評分標準，得分30～27分為正常，＜27分為認知障礙。

1.3 統計學處理 應用SSPS 15.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。aSAH后認知障礙危險因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 aSAH后認知障礙與患者臨床特征的關系 122例aSAH患者術后早期發生認知障礙98例（80.3%），正常24例（19.7%）。患者性別、年齡、動脈瘤位置與aSAH后認知障礙的發生均無關，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而術前 CT-Fisher分級、術前 Hunt-Hess分級、診斷明確至手術時間、動脈瘤大小、治療方式與aSAH后認知障礙的發生均有關，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 aSAH后認知障礙與患者臨床特征的關系

2.2 aSAH后認知障礙危險因素分析 將上述P＜0.05的變量納入logistic回歸分析，結果發現治療方式、術前CT-Fisher分級是aSAH后認知障礙的獨立影響因素，其OR值及 95%CI分別為 10.562（1.803～61.875）、0.066（0.004～1.061），見表 2。

表2 aSAH后認知障礙危險因素分析

3 討論

影響aSAH后發生認知障礙的因素很多，如年齡、性別、文化程度、SAH本身及其并發癥、動脈瘤位置、血糖、術前Hunt-Hess分級、手術時間、動脈瘤大小、治療方式等。本研究結果發現，患者術前CT-Fisher分級、術前Hunt-Hess分級、診斷明確至手術時間、動脈瘤大小、治療方式與aSAH后認知障礙均有關，而性別、年齡、動脈瘤位置與aSAH后認知障礙均無關。進一步作logistic回歸分析發現，治療方式、術前CT-Fisher分級是aSAH后發生認知障礙的獨立影響因素。

CT-Fisher分級可反映患者蛛網膜下腔出血的嚴重程度。Bendel等[1]認為aSAH患者CT-Fisher分級與認知功能有關。Bonares等[2]觀察未破裂動脈瘤患者術后認知功能，結果發現患者無遠期認知障礙，這說明發生認知障礙的根本原因是蛛網膜下腔出血后導致的腦血管痙攣、遲發性腦缺血。Zaki等[3]、Buunk等[4]深入研究發現，治療SAH和動脈瘤后，由于腦灌注下降和腦血流的阻斷，導致神經元之間聯系的中斷和神經網絡的不同步、神經元的興奮毒性和微型RNA變異，因此有相當比例的患者存在不同程度的神經、心理方面的損害，存在記憶力、注意力、意識活動速度、語言流暢性、工作能力等方面的認知障礙。本研究結果發現，術前CT-Fisher分級較高的aSAH患者存在的認知障礙更嚴重，同時CT-Fisher分級也是aSAH后發生認知障礙的獨立影響因素。

Latimer等[5]回顧性研究發現，采取血管內栓塞術治療顱內破裂動脈瘤的患者認知功能缺失明顯少于開顱夾閉組，而夾閉組患者認知功能缺失主要緣于手術損傷；但是不管夾閉術還是栓塞術，都會導致患者長期的心理殘疾和認知障礙，降低其生活質量，引起持續性焦慮。Escartin等[6]、Vieira等[7]研究認為，開顱動脈瘤夾閉術后患者認知障礙發生率明顯高于栓塞術。但Mukerji等[8]研究認為，兩種手術方法對aSAH患者認知障礙的影響無明顯差異。本研究手術團隊的醫生既能進行開顱夾閉，又能介入栓塞；而且夾閉與介入栓塞均有統一、標準的操作流程，盡量避免因術者經驗對結果造成的影響。本研究結果發現，手術方式是aSAH后認知障礙的獨立影響因素，開顱夾閉對患者認知功能的影響明顯。筆者分析原因，可能與開顱夾閉術中對腦組織的牽拉、對部分穿支血管造成損傷、術中血管臨時阻斷等因素有關。Su等[9]、Ali等[10]利用MRI檢查分析aSAH患者的影像學改變，結果發現外科組患者灰質萎縮更明顯，主要在額底皮層與外科手術同側的海馬旁回，這可能是開顱夾閉組患者認知障礙發生率更高的原因。Haug等[11]比較前交通動脈瘤與大腦中動脈動脈瘤患者術后認知功能，認為前交通動脈瘤患者發生認知障礙的概率明顯較高。但Sheldon等[12]、Perea等[13]研究表明，工作記憶缺失在aSAH患者中廣泛存在，但不受動脈瘤位置的影響。而本研究也發現動脈瘤位置與aSAH后認知障礙無關，因此筆者認為可能與本組血管內治療患者更多、開顱夾閉術的手法及熟練程度等有關。

綜上所述，動脈瘤開顱夾閉術、術前CT-Fisher分級高是aSAH后發生認知障礙的獨立危險因素。