球囊子宮支架在前置血管伴胎盤植入致產后出血中的應用1例報道

陳天鳳 大理大學臨床醫學院 云南大理 671000

產后出血是我國產婦死亡的首要原因，胎盤植入亦可導致產后出血。本例患者因前置血管伴胎盤植入致產后出血，術中及時使用一次性球囊子宮支架，止血效果理想。現將此例病例臨床回顧總結，報道如下。

1 病例報告

患者，女，31歲，主因停經9月余，車禍傷后7小時入院。患者7小時前在騎行電動車時，被后方轎車追尾，電動車把手撞擊左側胸部，未直接撞擊腹部，未倒地，感左側胸部肋骨疼痛，余無特殊。查體：生命征平穩，神志清楚，自主體位，查體合作。左側浮肋壓痛，表面無紅腫、破潰、淤血等。腹部膨隆，無明顯宮縮，無陰道流血、流液，胎心音135-148次/分，肝脾未觸及，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。生理反射正常，病理反射未引出。體重66.5kg，腹圍103cm，宮高29cm，先露頭，胎位ROA；骨盆外測量：23-25-19-9cm。骨盆內側：各徑線均正常，宮頸未消，質軟，宮口未開，先露高浮，胎膜未破。翻閱患者孕期產檢資料，2018年8月外院四維彩超提示：臍帶插入口位于宮頸上方胎膜處，沿胎膜走行約7.8cm后進入胎盤實質，臍帶帆狀附著（并前置血管可能）。入院后我院急診彩超提示：胎頭前方豐富血管團聲像。復查彩超提示：疑帆狀胎盤并血管前置（部分臍血管似超過宮頸內口）。余輔助檢查未見明顯異常。患者6年前足月經陰道分娩一次，6年期間患者自然流產3次，藥物流產4次，流產不全后多次行宮腔操作，且本次孕13周時因陰道流血多，予以“黃體酮、地屈孕酮”保胎治療，增加了胎盤植入的風險，且多次彩超提示前置血管可能，目前孕38+6周，已足月，胎盤III級，故建議剖宮產終止妊娠。積極完善術前準備后行子宮下段剖宮產術。術中順利娩出一活女嬰后，發現胎盤植入，面積廣泛，以左側宮角為甚，行手取胎盤，胎盤不完整，胎膜完整，臍帶帆狀附著于胎膜，臍血管前置，粗大。見子宮后壁中上段左側宮角處胎盤小葉植入約10*6*1cm，活動性出血，予以壓脈帶捆綁子宮下段、熱鹽水紗按摩子宮、子宮體注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇等處理后，仍有活動性出血，立即予以糾正休克同時，宮腔放置一次性球囊子宮支架，并于球囊中注入生理鹽水260ml，出血明顯減少。常規完成剩余手術步驟。術中出血約2100ml，術中輸注同型紅細胞懸液4u，新鮮冰凍血漿400ml，術中、術后病情平穩，術后24小時完整拔出一次性球囊子宮支架，引流袋共引流出約200ml積血，一次性球囊子宮支架拔出后子宮收縮好，陰道流血少。術后胎盤及附屬物病檢回報：平滑肌組織間查見胎盤，符合胎盤植入診斷。術后HCG下降明顯，患者于術后7天痊愈出院。

圖1 臍帶帆狀附著，血管粗大

圖2 臍帶插入口位于胎膜處，沿胎膜走行約8cm后進入胎盤實質

圖3 檢查胎盤娩出不完整，胎膜娩出完整

圖4 行手取胎盤所取出組織

2 討論

臍帶帆狀附著是指臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤。若胎膜上的血管跨過宮頸內口位于胎先露部前方稱為前置血管。胎盤植入是指胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病。由于前置血管缺少華通膠的保護，當出現宮縮時容易受到胎先露部的壓迫或當出現破膜時血管斷裂，將導致臍血循環受阻、胎兒失血、胎兒宮內窘迫，當前置血管破裂出血達200-300ml時可導致胎兒死亡[1]。陰道試產風險極高，故已診斷為臍帶帆狀附著和血管前置的孕婦，綜合評估，當胎兒成熟后應擇期剖宮產終止妊娠，以降低圍產兒死亡率。剖宮產產后出血是指胎兒娩出后24小時內，出血≥1000ml，目前治療產后出血常用的手段有按摩子宮、縮宮劑、宮腔紗條填塞、子宮壓縮縫合等，但效果不理想，一次性球囊子宮支架的出現并應用，止血效果理想，并發癥少，獲得了臨床醫生廣泛的認可。本例患者術中出血約2100ml，使用一次性球囊子宮支架后出血減少，效果理想。產后42天復查，恢復良好，無感染、宮腔粘連、晚期產后出血等并發癥。

綜上所述，一次性球囊子宮支架可作為一種臨床常規應用，可降低因產后出血而行子宮切除概率。