后極性白內障高頻超聲圖像分析

路承喆，于莎莎

（天津市眼科醫(yī)院白內障中心，天津市眼科學與視覺科學重點實驗室，天津市眼科研究所，天津醫(yī)科大學眼科臨床學院，天津300020）

后極性白內障（Posterior polar cataract)是一種少見的先天性白內障，后極性白內障的不同之處在于其后囊膜有可能存在先天性發(fā)育缺陷，導致白內障術中出現后囊膜破裂以及晶狀體核落入玻璃體腔。因此，術前充分了解后囊膜是否存在先天缺陷以及粘連，對于手術具有重要的指導性意義。受制于穿透性的制約，常見的光學檢查常常不能穿透致密的盤狀混濁，對于很多后極性白內障不能提供有效的幫助。此次筆者應用25MHz高頻B型超聲檢測，分析后極性白內障特點及其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對象為2016-2018年間，在我院確診并完成手術的15名后極性白內障患者的25只眼,其中男性9例，女性6例；左眼11眼，右眼14眼。所有患者均除外眼外傷、青光眼以及虹膜炎等眼部疾患。

1.2 術前檢查 以復方托品酰胺充分散瞳后，進行裂隙燈檢查及25MHz B超檢查。裂隙燈檢查后囊膜中央致密的盤狀混濁，確診后極性白內障后，應用天津邁達公司的MD-2300S型B超儀，配合25MHz B超探頭，進行B超檢查，分析其圖像資料。

1.3 圖像資料分析 根據B超檢查圖像資料進行分析，25MHz B超檢查結果可以大致分為兩類：（1）致密的混濁突破后囊膜平面，伸入玻璃體腔中，考慮存在后囊膜先天異常（圖1）。（2）致密的混濁位于后囊膜平面內，沒有突破后囊膜的平滑曲線，考慮混濁沒有合并后囊膜先天發(fā)育異常（圖2）。

圖1 混濁突破后囊膜進入玻璃體腔Fig 1 Posterior capsule dehiscence with reflectivity protruding into thevitreous cavity

圖2 后囊膜曲線完整Fig 2 Normal continuous posterior capsule curve

1.4 手術方法及術中處理 所有患者完善術前檢查，除外禁忌癥，均由同一術者進行手術。手術方式為超聲乳化聯合人工晶狀體植入術，手術儀器采用美國AMO公司的Signature型超聲乳化儀。手術中行居中連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5 mm，做充分的水分層，對于后囊膜缺陷、破裂病例，行前部玻璃體切除聯合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，視后囊情況而定，于囊袋或睫狀溝植入IOL。

2 結果

25只手術眼中，術前判斷后囊膜完整的22眼，判斷混濁沒有合并后囊膜先天發(fā)育異常但不排除有粘連,后囊膜先天異常3眼。術中發(fā)現，后囊膜判斷先天異常的3眼，后囊膜均出現破裂。后囊膜判斷完整的病例術中后囊膜保持完整,但部分發(fā)生局限的粘連或混濁。在出現后囊膜破裂的3眼中，由于術前已預計破裂的發(fā)生，并采取了相應措施，并未出現晶狀體核掉入玻璃體腔，且后囊膜的破裂均為中心或旁中心的局限破裂，在完成后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊后，IOL順利植入囊袋中。

3 討論

后極性白內障是一種少見的先天性白內障，其發(fā)生率報道1‰～3‰[1-2]，其中65%～80%為雙側發(fā)生[3-4]。后極性白內障的具體發(fā)病機理不詳，有證據表示為基因突變的結果[5]，可能發(fā)生于胚胎期或嬰兒早期，通常幾十年后出現癥狀。在既往文獻報道中，后極性白內障分為靜止型和進展型兩種[6]，靜止型更常見,有報道約占65%[4]。靜止型后極性白內障表現為在后囊中央的、致密的、盤狀混濁，其周有同心環(huán)狀混濁的后部晶狀體皮質，形似牛眼狀。進展型后極性白內障的盤狀混濁周圍晶狀體后部皮質呈放射狀。后極性白內障的不同之處在于其后囊膜很有可能存在著粘連或者先天的缺陷，導致白內障術中發(fā)生后囊膜破裂以及晶狀體核落入玻璃體腔，既往文獻報道中，后囊膜破裂的發(fā)生率可以高達36%～40%。因此，術前充分了解后囊膜是否存在粘連以及是否存在后囊膜的先天缺陷，對于手術具有重要的指導性意義。

李宇航[7]于2016年報道了利用Pentacam術前檢查3例（3眼）后極性白內障患者；Tommy CY Chan[8]和George[9]分別在2014年利用眼前節(jié)OCT（AS-OCT）對后極性白內障患者進行術前檢查。雖然在他們的研究病例中，后囊膜可以檢查分析，但光學檢查的特性以及后極性白內障盤狀混濁致密的特點，決定了這些檢查并不適用于全部的后極性白內障病例。

由于分辨率不足，常用的10MHz的B超檢查關于后極性白內障的確切報道有限；同樣，50MHz的UBM也沒有對于后極性白內障的相關文獻，這是由于UBM的檢查范圍不足以覆蓋后囊膜區(qū)域。25MHz高頻B超，其頻率介于10MHz和50MHz之間，檢查范圍可以覆蓋后囊膜的同時，可以提供更高的分辨率，能夠較為清晰的分辨后囊膜范圍的結構變化，為后極性白內障手術提供指導。

比較25MHzB超檢查結果和術中發(fā)現并加以分析，可以將術前檢查發(fā)現的兩類圖像，分別對應不同后囊膜情況和手術處理措施：（1）致密的混濁突破后囊膜平面，伸入玻璃體腔中。提示后囊膜存在先天發(fā)育異常，已經存在后囊膜破裂，術中也一定會出現后囊膜破裂，術中應采用較低超乳參數設置，盡量避免水分離和轉核，采用少量液體多象限水分層，以期減少掉核的可能[10]。（2）致密的混濁位于后囊膜平面，但沒有突破后囊膜的平滑曲線。提示后囊膜并沒有先天的發(fā)育異常，但混濁與后囊膜也可能存在粘連，術中也應小心操作，且應盡量保留后囊中央表面的皮質及表層核，最后進行處理，以盡量避免后囊膜的破裂及相關并發(fā)癥的出現。

既往，后極性白內障的后囊膜檢查處于相對的真空狀態(tài)，對于致密的、大面積的混濁，各項檢查均無法分析和確定后囊膜的異常與否，也無法確切評估術中并發(fā)癥出現的可能性。25MHz高頻B超的應用可以在術前明確術中必定出現的后囊膜破裂病例，為針對性的術中處理以及術前交流創(chuàng)造了條件。