醫療保險基金財務核算的不足和改進建議

董永

摘 要：《中華人民共和國會計法》與《社會保險基金財務制度》針對國家醫療保險基金財務核算問題作出了明確規定，醫療保險基金的財務核算工作必須嚴格按照真實業務內容進行合理核算，嚴格確保會計信息的真實性與可靠性。結合當前現狀來看，我國醫療保險基金財務管理工作在實際核算過程中經常會出現預算虛收、虛支等現象，多會對醫療保險基金財務核算結果造成不良影響。針對于此，相關部門必須加強醫療保險基金財務核算力度，及時彌補當前存在的不足，以期確保我國社會保險基金財務制度的健康發展。

關鍵詞：醫療保險;基金財務;核算問題;建議措施

中圖分類號：F842.684;F840.4? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）20-0180-02

一、現階段國內醫療保險基金發展情況分析

根據國家醫保局2018年醫療保障領域的主要指標情況可知，在基金收支方面，全面基本醫療保險基金總收入高達2.11萬億元，總支出1.76萬億元。截至2018年末，我國基本醫療保險累計結存2.32萬億元。根據2018年醫療保障領域指標數據可知，職工基本醫療保險基金比去年同期增長8.7%左右，同時，基金支出也比去年同期增長11.5%左右。在參保人員方面，截至2018年末，基本醫療保險參保人員累計達到13.4億人次，在參保覆蓋面上基本保持在95%以上[1]。

足以見得，我國基本醫療保險參保人員人次明顯增加。面對這一趨勢，國家醫保局針對醫療保險基金財務核算問題，加強了管理力度與規范效果。聯合相關部門開展專門打擊欺詐騙取醫療保障金以及嚴厲打擊違約、違規、違法的財務核算行為，以期可以為我國醫療保險基金財務核算工作提供有力支持，確保參保人員的合法權益不受損。另外，根據當前發展趨勢來看，我國醫療保險基金財務核算工作正在朝向穩健、合理、合法的方向駛進。

二、醫療保險基金財務核算的基本原則分析

（一）真實可靠、內容完整原則

為規范社會保險經辦機構經辦的醫療保險基金財務核算行為，在核算過程中必須嚴格按照《社會保險基金財務制度》、《中華人民共和國社會保險法》要求，針對職工基本醫療保險基金、城市居民基本醫療保險基金（具體分為城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金、合并實施的城鄉居民基本醫療保險基金）進行合理核算。正式核算過程中，必須以實際發生的業務作為主要依據，真實反映出社會保險基金財務情況以及收支等信息情況，從而為醫療保險基金財務核算工作提供決策性依據[2]。

針對于此，醫療保險基金財務核算工作必須嚴格遵照真實可靠、內容完整的核算原則。舉例而言，在會計核算的選擇方式上，主要以借貸記賬法為主。究其原因，主要是因為收付實現制在核算過程中，重點以實際收到與實際支出為反映國家社會保障預算收入、支出以及結存情況的指標數據，目的在于規范相關人員的核算行為，防止虛收、虛支等情況出現，盡可能地為醫療保險基金財務核算工作提供良好保障。

（二）口徑一致、相互可比原則

醫療保險基金財務核算工作必須按照國家規范要求定期進行，在醫療保險基金財務核算方面，最好按照會計核算原則以及相關會計政策進行合理計算，目的在于確保會計信息口徑一致、相互可比。與此同時，在具體核算過程中，經辦機構必須按照科學、合理的會計科目，針對社會保險基金問題進行合理核算。

主要按照規定制度合理設置與使用會計科目，重點加強對醫療保險基金核算工作的監管效果。根據征求意見稿，醫療保障行政部門有責任、有義務踐行自身的主體職責，充分將各項醫療保障基金核算方式及措施落實到日常核算工作當中，防止虛收、虛支等情況出現[3]。

三、我國醫療保險基金財務核算工作現狀及不足分析

（一）醫療保險基金收入來源及信息情況亟待明確

我國醫療保險基金財務核算信息及相關數據來源渠道十分廣泛，且各個信息數據之間存在的關聯性較強，在實際核算過程中很容易對醫療保險基金收入來源或者信息情況缺乏把握。對于我國醫療保險而言，職工無疑是參保數量最多的參保主體。對于職工參保人員而言，通常會與職工個人、用人單位、定點醫療機構、政府等主體之間發生明顯的信息交換、分析處理流程。

其中不乏某些主體單位為謀取利益會對部分信息數據進行二次加工與處理。如此一來，經辦人員對于醫療保險基金收入來源及信息情況的明確程度將會發生明顯下降。如果單純地按照收付實現制方式進行會計核算工作，一般很難真實地了解到醫療保險基金收入情況，無法從根源處防范基金風險問題[4]。

（二）醫療保險基金財務信息準確程度低、信息誤導現象頻頻出現

各級醫療保險經辦機構涉及到的定點醫療機構在醫療保險費用方面，通常會優先應用“預付制”以及“后付制”結算模式。究其原因，主要是因為隨著醫療保險制度的深入發展，收付實現制無法準確地反映出當期醫療費實際支出問題。唯有真實地收到或者完成支付時，才能夠集中地應用這部分費用。但是如此一來，很容易出現會計核算結果無法為財務信息提供決策性依據的情況，無法比較不同會計期間的財務核算情況以及發展趨勢[5]。

（三）醫療保險基金收支預算編制力度匱乏，預算結果偏差問題嚴重

在當前形勢下，醫療保險基金收支與預算通常難以達到預期目標，至少預算編制部門難以在短期內提供科學、完整的財務報告。縱然當前已經實現電子化、信息化會計核算功能，但是財務人員仍需要手動輸入多項業務記錄，并未實現全面信息化、電子化覆蓋業務功能。受到財務人員個人能力、職業素養等多方面的制約，像自動共享業務數據等功能通常會被忽視，導致工作效率真整體呈現出低下、準確程度不高的現象[6]。

四、對我國醫療保險基金財務核算工作的建議措施

（一）實現收付實現制與權責發生制相結合的核算方式

針對當前醫療保險基金財務核算數據不準確、真實程度亟待提高的問題，建議醫療保險基金財務核算工作最好積極以權責發生制作為核算基礎，重點彌補差額補貼核算基礎問題。在保險基金經營業績與醫療保險管理基金方面，最好實現聯合驅動要求，真切地反映出醫療保險基金內部債務信息問題以及醫療保險基金收入來源、信息等情況。除此之外，在醫療保險基金征繳方面，仍舊以收付實現制計入方式為主。

需要注意的是，對于參保單位不按時繳納醫療保險費等違法違規行為，必須嚴格按照國家規范要求施以適當懲處。與此同時，對于定點醫療機構而言，對待定點藥店實際發生的記賬醫療費用問題，建議經辦機構必須增設“應收醫療保險費”科目及業務。唯有如此，醫療保險財務信息數據的可信度與安全度才能夠得到進一步提升，不僅可以有效規避以往核算結果失誤問題，同時還可以有效促進我國醫療保險基金財務核算工作有序發展的進程，一舉兩得。

（二）實現醫療保險業務軟件與醫療保險財務軟件一體化的目標要求

信息化技術、網絡化技術的不斷發展無疑是為我國各行業領域提供了技術力量。針對于此，建議醫療保險行業必須積極結合計算機網絡技術，如通過與醫保業務軟件供應商或者指定醫療保險財務軟件實現統一化處理與運行功能，進一步為醫療保險基金會計核算工作提供數據保障。

根據當前醫療保險基金會計核算制度內容來看，財務軟件與醫保業務軟件實現一體化運行基本上可以為財務人員提供可靠的決策信息。舉例而言，為確保員工個人繳費工資管理系統與醫療保險業務管理系統的協調效果與銜接效果，像集團公司等主體可以按照醫療保險業務軟件與醫療保險財務軟件一體化的目標要求，實行“統賬結合”模式，以確保醫療費用得以合理配置與準確使用。

（三）實現醫療保險財務核算問題全面分析的工作要求

企業因破產等原因一次性征繳的醫療保險費用或者年度預交的一次性費用通常會被計入到基金收入體系當中。但是對于基金收入體系而言，處于不同會計期間所涉及到的收入成本結果往往不盡相同。其中，定點醫療機構醫療費通過利用收付實現制所取得的會計核算結果難以真實地反映出醫療保險基金財務信息的準確程度，很容易出現信息誤導現象。針對于此，建議財務人員必須針對現有財務數據實現全面分析目標，如統一使用醫保業務軟件與財務軟件接口程序針對保險業務問題進行合理分析，確保廣大參保人員切身利益不受損。

綜上所述，民生問題是我黨和國家心系的問題，而醫療保險基金財務核算問題作為我國民生問題的重要內容，值得我們去關注并加以解決。對于當前醫療保險基金財務核算工作存在的不足之處，相關部門與各級政府必須立足于當前國家總體規劃戰略，利用科學、合理的基金財務核算方式，加強對醫療保險基金財務核算問題的管理力度。最好從多個層面入手，實現層層推進、環環緊扣的財務核算目標。與此同時，醫療保障行政部門必須加強對醫療保障問題的監督執法力度，對于違法違規問題，必須嚴厲懲處。相信通過全體人員的不斷努力，我國醫療保險基金財務核算工作勢必會進入正軌，實現預期的核算目標！

參考文獻：

[1]? 崔靈杰.淺析醫療保險基金財務核算的不足及其建議[J].中國集體經濟，2015，（6）：98-99.

[2]? 韓智軍.淺談醫療保險基金財務核算的不足及其建議[J].財經界：學術版，2015，（17）：253.

[3]? 孫金婷.基本醫療保險基金會計與財務問題研究[D].成都：西南財經大學，2012.

[4]? 保琣文.市級社會保險基金財務管理問題研究[D].成都：西南財經大學，2012.

[5]? 廖莎.我國社保基金會計核算存在的問題及對策[D].南昌：江西財經大學，2014.

[6]? 吳國輝.我國社會醫療保險基金會計信息披露問題探討[J].會計師，2016，（12）：68-69.