基于文獻計量學的我國患者就醫(yī)選擇 的價值觀與偏好特征和影響因素分析▲

蔡堅雄 王家爵

(1 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院暨廣東省中醫(yī)院，廣州市 510120，電子郵箱：lacus826@126.com；2 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東省廣州市 510120)

患者價值觀與偏好(簡稱患者偏好)是指患者對于健康及生活的觀點、理念、優(yōu)先排序、期望目標和價值觀，也指個體考慮和對比不同治療方案的潛在獲益、危害、成本和便利性的過程[1]。價值觀與偏好因患者的經(jīng)歷和文化背景不同而存在差異，直接影響著患者就醫(yī)的心理、決策與依從性等[2]。

當前，如何解決群眾巨大醫(yī)療需求與有限醫(yī)療資源供給之間的矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者就醫(yī)獲得感，是我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的關(guān)鍵問題之一。因此，本研究基于文獻計量學，分析在就醫(yī)選擇上我國患者偏好的特征和影響因素，旨在從患者角度為醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)性改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺中，以主題或題名檢索字段，以“患者價值觀”“選擇偏好”“就醫(yī)選擇”“個體偏好”“就診選擇”“患者意愿”“患者選擇”“患者臨床選擇”“偏好側(cè)重”“患者感知”“離散選擇”為檢索詞，檢索2000年1月1日至2017年12月31日期間發(fā)表的文獻。

1.2 文獻納入標準 (1)研究類型為定性研究(訪談等)、橫斷面調(diào)查、分析性研究(病例對照研究或隊列研究)、隨機對照研究、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫分析。(2)研究對象為患者群體，包括門診及住院患者。(3)研究內(nèi)容涉及一般患者就診或就醫(yī)過程中對醫(yī)院、醫(yī)生、設施、服務、費用、效果等方面的患者偏好及其影響因素。

1.3 文獻排除標準 (1)研究類型為個案報道；(2)研究對象為特定人群，如糖尿病患者、心肌梗死患者等；(3)研究內(nèi)容為患者對具體治療、手術(shù)方式、藥物使用、護理需求的患者偏好；(4)研究內(nèi)容為患者偏好的單純統(tǒng)計學模型與分析；(5)重復或拆分發(fā)表文獻；(6)學位論文。

1.4 指標收集與分析方法 用Excel收集最終納入文獻的信息，采集內(nèi)容主要包括納入文獻的一般特征(包括文獻發(fā)表時間及第一作者地區(qū)分布情況、研究對象、研究設計)、患者偏好及其影響因素。文獻的一般特征主要采用描述性分析，患者偏好及其影響因素以頻次進行排序，對于患者偏好的三級指標及二級影響因素，頻次定義為該指標或因素在某篇文獻中出現(xiàn)則記為1次；對于患者偏好的一級/二級指標及一級影響因素，頻次定義為下一級指標或因素的累積總頻次。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索和篩選結(jié)果 共檢索到7 066篇文獻，采用Endnote X4軟件進行文獻管理，經(jīng)軟件和手工查重分別排除重復文獻2 953篇和269篇，結(jié)合納入和排除標準，閱讀題目和摘要后排除3 688篇，閱讀全文排除81篇，最后合格文獻共75篇。

2.2 文獻發(fā)表時間及第一作者地區(qū)分布情況 文獻發(fā)表時間主要集中在2010年及之后，見圖1。以第一作者所在單位的地區(qū)進行分析，位列前5的研究地點依次為廣東省(12篇，16.0%)、山東省(9篇,12.0%)、四川省(8篇,10.7%)、北京市(6篇,0.8%)及江蘇省(6篇,8.0%)、湖北省(5篇，6.7%)。

圖1 文獻發(fā)表年度分布圖

2.3 研究對象 75篇文獻中，共41篇(54.7%)以基層醫(yī)療機構(gòu)為研究對象，其他文獻為多級別醫(yī)院的綜合研究，包括省市區(qū)縣醫(yī)院，或一甲(乙)至三甲(乙)各級醫(yī)院。分別有26篇(34.7%)、15篇(20.0%)文獻以農(nóng)村居民、城市居民為研究人群，20篇(26.7%)文獻未對研究人群進行具體分類(僅描述為患者)，剩余文獻的研究人群包括老年人、知識女性、兒童、醫(yī)護人員、專家等；研究人群的年齡主要分布在18～60歲之間，其中有5篇和1篇文獻分別單獨將老年人與兒童患者作為研究對象。

2.4 研究設計

2.4.1 研究方法和工具：多數(shù)文獻采用橫斷面研究方法，部分文獻采用兩種研究方法，其中采用問卷調(diào)查法57篇(76.0%)，醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)據(jù)分析法14篇(18.7%)，訪談法6篇(8.0%)，少數(shù)文獻還采用文獻計量法、實地觀察法等。僅有5篇文獻采用了Likert量尺作為調(diào)查工具，量尺尺度為5級(3篇)、4級(1篇)或7級(1篇)，其余均未報告調(diào)查工具。

2.4.2 樣本抽樣方法與樣本量：文獻的抽樣方法包括隨機抽樣(38篇，50.7%)、多階段抽樣(13篇，17.3%)、非概率抽樣(5篇，6.7%)、不需使用抽樣方法(3篇，4.0%)，其余16篇(21.3%)未報告抽樣方法。共68篇文獻報告了具體樣本量，樣本量范圍為106～1 566 885例，以5 000例以下為主， 其中100～500例18篇，501～1 000例14篇，1 001～5 000例24篇，5 001～10 000例5篇，10 001～100 000例5篇，≥100 001例2篇，另有7篇(9.3%)未報告樣本量。

2.5 患者偏好及其影響因素

2.5.1 患者偏好指標：經(jīng)歸類形成指標體系，文獻中涉及的患者偏好指標包含一級、二級、三級指標各8、15、40個，見表1。總頻次位居前5位的一級指標為醫(yī)院技術(shù)水平、醫(yī)院條件、經(jīng)濟費用、便利程度、服務水平；總頻次位居前5位的二級指標為醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療費用、交通成本、醫(yī)院設備及環(huán)境、醫(yī)護人員素質(zhì)；頻次位居前5位的三級指標為診療質(zhì)量、費用高低、醫(yī)院分級/分等、醫(yī)護人員態(tài)度、醫(yī)院距離。老年人、女性患者偏好最常見的二級指標分別為醫(yī)院級別、醫(yī)療費用，農(nóng)村居民、城市居民患者偏好最常見的二級指標均為醫(yī)療技術(shù)水平，見表2。

表1 患者就醫(yī)選擇的偏好指標體系(頻次)

表2 不同群體患者就醫(yī)選擇偏好的二級指標

2.5.2 患者偏好的影響因素：納入的75篇文獻主要采用回歸分析及描述性分析對影響因素進行研究。經(jīng)分類整理后，共獲得20個患者偏好的影響因素，最常見的一級因素為個人情況、經(jīng)濟因素、健康因素；頻次位居前5位的二級因素為經(jīng)濟收入、文化程度、年齡、醫(yī)保支付方式、工作情況，見表3。農(nóng)村居民、城市居民患者偏好最常見的二級影響因素分別為經(jīng)濟收入、文化程度，見表4。

表3 患者偏好的影響因素(頻次)

表4 農(nóng)村、城市居民患者偏好的二級影響因素

3 討 論

3.1 納入文獻的一般特征 本研究所納入的有關(guān)就醫(yī)時患者偏好的文獻數(shù)量總體上隨時間呈增長趨勢，自2010年起明顯增加，這可能與2009年發(fā)布的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)；意見中提出要提升醫(yī)療機構(gòu)服務水平，解決群眾“看病難、看病貴”問題，這使得就醫(yī)時患者偏好得到更多關(guān)注。納入文獻的研究對象主要集中在基層醫(yī)療機構(gòu)和成年患者。開展研究的地區(qū)范圍較廣，但主要以經(jīng)濟較好的東部省份為主，西北及內(nèi)陸地區(qū)的研究需要加強。

多數(shù)文獻采用橫斷面調(diào)查法進行研究，定性訪談法的比例不高，與當前開展患者偏好研究的主流趨勢相似[3]。同時，分別有21.3%和9.3%的文獻未報告樣本抽樣方法和樣本量，且多數(shù)研究未報告調(diào)查工具的具體特征，這可能會影響相關(guān)研究結(jié)論的可靠性。后續(xù)研究應根據(jù)研究目的和對象的情況，在抽樣方法、樣本量、調(diào)查工具等方面進行合理選擇并報告[4]。

3.2 患者偏好的特征及其影響因素 從指標體系的一級指標來看，在就醫(yī)選擇時患者首要關(guān)注的是醫(yī)院技術(shù)水平，其次是醫(yī)院條件、經(jīng)濟費用；在二級指標中，除醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療費用外，醫(yī)院設備及環(huán)境、交通成本、醫(yī)護人員素質(zhì)等指標也是患者就醫(yī)時較為關(guān)注的指標，說明患者的就醫(yī)選擇行為已不再單純受醫(yī)院技術(shù)條件和醫(yī)療費用所驅(qū)動，就醫(yī)便利性和感受度等個體偏好因素逐漸得到關(guān)注[5]。因此，在醫(yī)療服務活動中，加強醫(yī)務人員的人文關(guān)懷、履行患者知情權(quán)和自主選擇權(quán)、平衡技術(shù)最優(yōu)與患者最合適來提供治療方案，將有助于應對當前的患者行為決策變化[6]。

老年患者維持傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，比較關(guān)注醫(yī)院級別、醫(yī)院類型等指標，體現(xiàn)了老年慢性疾病管理高需求的特性[7]，但也呈現(xiàn)向基層醫(yī)療機構(gòu)流動的趨勢[8]。女性患者則更關(guān)注醫(yī)療費用和交通成本，可能與女性平均收入、就業(yè)率、育兒任務等有關(guān)。農(nóng)村與城市居民在就醫(yī)選擇上均較關(guān)注醫(yī)療技術(shù)水平及費用，除此之外，前者更關(guān)注醫(yī)護人員素質(zhì)與交通成本，而后者更關(guān)注醫(yī)院設備及環(huán)境與醫(yī)院類型，體現(xiàn)了兩個人群在交通、經(jīng)濟、醫(yī)療信息資源等方面的特征差異[9]。但也有研究顯示，農(nóng)村居民中的高收入人群普遍對基層衛(wèi)生服務技術(shù)水平不滿意，常愿意支付更高的交通和醫(yī)療費用到省市級醫(yī)院就診，提示在同一人群中，依然需要對患者偏好進行細化和分類分析[10]。

本研究結(jié)果顯示，除個人情況、經(jīng)濟因素外，健康因素也是影響就醫(yī)時患者偏好的前3位因素之一，提示疾病情況、健康狀況等因素成為體現(xiàn)了疾病疑難程度對就醫(yī)選擇影響的主要因素。在就醫(yī)決策時，農(nóng)村居民更容易受經(jīng)濟收入因素的影響，而城市居民更容易受文化程度的影響，提示了行為決策上的城鄉(xiāng)差異。

3.3 研究的局限性 盡管本研究已系統(tǒng)檢索18年間的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)，但也存在以下局限性。首先，從納入文獻數(shù)量上看，國內(nèi)對于患者就醫(yī)行為偏好的研究仍不多，可能與我國患者醫(yī)療信息知情權(quán)等未能充分得到主張有關(guān)[11]；多數(shù)文獻將患者偏好描述為就醫(yī)行為特點、患者就醫(yī)期望等，其研究深度和廣度不足，有待深化。其次，本研究僅納入普通患者門診和住院人群的文獻，未將特殊疾病人群及特定干預措施作為研究對象，因此研究結(jié)論的適用范圍有限，但仍對研究?？苹蛱囟ǜ深A措施的患者偏好有參考價值。此外，本研究基于文獻計量形成的三級指標體系，與原始研究相比可能存在一定的信息損耗及偏倚，從而可能影響指標體系的完整性，但通過對偏好指標和影響因素的梳理和系統(tǒng)呈現(xiàn)，有助于其他研究者快速閱讀和參考。

綜上所述，患者就醫(yī)選擇是一種主觀行為，與患者偏好緊密相關(guān)，且患者偏好的個體和群體差異較大。系統(tǒng)梳理其偏好指標和相關(guān)影響因素，不僅有助于患者個體、醫(yī)務工作者和管理者等更好地實現(xiàn)醫(yī)療決策，推動以人為本的新醫(yī)療理念發(fā)展，也有助于循證實踐指南的制定[12]，從而提升醫(yī)療服務質(zhì)量，優(yōu)化資源配置及政策制定。