上尿路結(jié)石術(shù)后感染的病原菌及相關(guān)因素分析

王文俊，郝宗耀，曾國(guó)華，張艷斌，席俊華，樊 松，趙 磊， 王建忠， 梁朝朝

上尿路結(jié)石(upper urinary calculi，UUC)是泌尿外科臨床治療中較為常見的疾病，機(jī)體中動(dòng)物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使UUC形成。患者在發(fā)病初期通常具有腰腹部疼痛、尿頻、尿急、血尿、惡心以及嘔吐等臨床癥狀[1]，UUC的出現(xiàn)對(duì)患者生活質(zhì)量影響程度極大，且長(zhǎng)期未經(jīng)有效治療還可能導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，其中以感染癥狀最為常見且嚴(yán)重。UUC合并感染可能導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎及腎周圍膿腫和膀胱炎等疾病發(fā)生，同時(shí)進(jìn)一步加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)損害，晚期可因腎功能損害而出現(xiàn)尿毒癥，最終甚至威脅患者生命安全[2-3]。UUC患者感染癥狀通常在內(nèi)鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)，感染類型主要以細(xì)菌感染為主[4]，該研究為進(jìn)一步明確UUC患者術(shù)后感染的臨床特征與感染發(fā)生情況的相關(guān)性，并就感染病例病原菌分布占比、病原菌耐藥情況進(jìn)行細(xì)致分析，共選取2 500例患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將研究進(jìn)展及結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2015年5月～2018年5月收治的UUC患者，共2 500例。本組患者中男1 290例，女1 210 例； 年齡23～77 (46.12±5.08)歲；≥60歲1 032 例，<60歲1 468例；合并糖尿病492例，未合并糖尿病2 008例；結(jié)石>5 cm 382例，結(jié)石≤5 cm 2 118例；慢性梗阻1 241例，急性梗阻1 249例；手術(shù)時(shí)間>2 h 109例，>1.5 h且≤2 h 763例，>1 h且≤1.5 h 1 091例，>0.5 h且≤1 h 336例，≤0.5 h 201例；手術(shù)類型：輸尿管軟鏡手術(shù)334例、輸尿管鏡手術(shù)744例、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)1 422例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)本次研究入選患者均符合《泌尿外科診療常規(guī)》[5]中UUC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在入院后伴隨有尿頻、尿急及血尿等臨床表現(xiàn)(上述臨床癥狀單項(xiàng)存在可判定為疑為UUC)，后于我院進(jìn)行多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有肝、腎、肺等功能障礙；② 存在未糾正的全身性出血疾病；③ 嚴(yán)重心臟病，對(duì)手術(shù)治療不耐受；④ 合并有未糾正的重度糖尿病和高血壓。所有對(duì)象及其家屬對(duì)本次研究知情，并自愿簽署知情同意書，本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1調(diào)查方法 回顧性分析2 500例于本院進(jìn)行內(nèi)鏡碎石術(shù)治療的UUC患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)本組研究對(duì)象性別、年齡、合并糖尿病、結(jié)石大小、梗阻類型、術(shù)前感染情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等臨床特征對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.3.2病原菌檢測(cè) 取本組研究對(duì)象手術(shù)治療后中段尿液作為檢測(cè)樣本，在無菌條件下行樣本收集，后將所取樣本及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)，接種于瓊脂平板上，將培養(yǎng)溫度調(diào)控在35 ℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 h，病原菌檢測(cè)采用VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，后采用紙片擴(kuò)散法對(duì)常見病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922(國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心提供)。若患者尿液樣本中檢出存在1株或多株病原菌，則可判定為存在UUC合并感染。

1.4 觀察項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)本組患者經(jīng)手術(shù)治療后感染發(fā)生情況，并進(jìn)一步分析感染的發(fā)生與各項(xiàng)臨床特征的相關(guān)性；明確主要致病菌及常見病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染發(fā)生情況分析本組2 500例UUC患者中，術(shù)后146例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，感染發(fā)生率為5.84%。

2.2 白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)水平分析感染組WBC、PCT及CRP水平顯著高于未感染組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組WBC、PCT及CRP水平對(duì)比

與未感染組比較：***P<0.001

2.3 術(shù)后感染因素分析采用非條件Logistic回歸分析術(shù)后感染相關(guān)因素，結(jié)果顯示UUC手術(shù)后感染的主要影響因素為：年齡≥60歲、女性、合并糖尿病、結(jié)石>5 cm、急性梗阻、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后感染影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 病原菌分析本組146例UUC合并感染患者共取樣146份尿液樣本，分離病原菌194株，其中革蘭陰性菌113株(占58.25%)，革蘭陽性菌58株(占29.90%)，真菌23株(占11.86%)。病原菌分布及構(gòu)成比見表3。

表3 病原菌分布及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

2.5 常見革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)分析大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林耐藥性較高，對(duì)阿米卡星、亞胺培南耐藥率較低。藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表4。

表4 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.6 常見革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)分析糞腸球菌對(duì)慶大霉素耐藥率較高，對(duì)萬古霉素及替考拉寧耐藥率較低， 藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表5。

3 討論

UUC作為泌尿外科常見疾病，多伴有梗阻，繼發(fā)于梗阻的急性感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腎積膿、腎功能不全，最終可能發(fā)展為尿源性膿毒血癥，此時(shí)需予以患者及時(shí)引流處理，并采取安全有效的抗生素治療[6]。因此對(duì)患者臨床特征與感染發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行分析可加強(qiáng)感染并發(fā)癥預(yù)防，同時(shí)對(duì)感染患者致病菌進(jìn)行分析后行藥敏試驗(yàn)可為臨床用藥提供相應(yīng)數(shù)據(jù)支持，最終提高治療效果，改善預(yù)后[7]。

表5 糞腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

本次研究結(jié)果表明：年齡≥60歲、女性、合并糖尿病、結(jié)石>5 cm、急性梗阻、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等項(xiàng)目均對(duì)感染的發(fā)生有顯著影響，此外，患者在并發(fā)感染期間WBC、PCT及CRP水平均呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)，UUC合并感染患者主要致病菌為革蘭陰性菌，其中又以大腸埃希菌最為常見，革蘭陽性菌則以糞腸球菌最為常見，上述多項(xiàng)結(jié)果均與崔敬艷 等[8]、周丹 等[9]研究中所述基本一致。本文在結(jié)合其他相關(guān)研究[10]報(bào)告的基礎(chǔ)上對(duì)造成上述結(jié)果的原因進(jìn)行進(jìn)一步分析顯示：老年患者自身機(jī)體免疫能力飛速下降，因而細(xì)菌在入侵機(jī)體后受到的阻礙程度較小，在短時(shí)間內(nèi)極易發(fā)生感染癥狀。值得注意的是，由于女性生理結(jié)構(gòu)較為特殊，其尿路感染發(fā)生率在諸多統(tǒng)計(jì)研究中均高于男性。而合并有糖尿病的患者因糖尿病屬于一類基礎(chǔ)代謝性疾病，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫能力不同程度降低，同時(shí)此類患者通常血糖濃度較高，微循環(huán)障礙、末梢神經(jīng)異常導(dǎo)致供血不良、脂肪液化情況發(fā)生，最終引發(fā)感染[11]。急性梗阻患者輸尿管腎積水癥狀較為嚴(yán)重，此時(shí)UUC通常較大，手術(shù)治療時(shí)間相應(yīng)較長(zhǎng)，機(jī)體受到外界環(huán)境的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此感染癥狀發(fā)生率增加。目前，針對(duì)UUC患者主要采用輸尿管軟鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡3種手術(shù)方式治療，本研究結(jié)果顯示，患者在輸尿管鏡手術(shù)治療下感染發(fā)生率明顯更高，以往有臨床研究[12]對(duì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)與輸尿管鏡手術(shù)臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率相應(yīng)較低，所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因而感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一定程度增加。近年來隨著抗生素使用不合理現(xiàn)象日益嚴(yán)重化，諸多抗菌藥物也逐漸被臨床淘汰，本研究還表明，大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林耐藥性較高，對(duì)阿米卡星、亞胺培南耐藥率較低；糞腸球菌對(duì)慶大霉素耐藥率較高，對(duì)萬古霉素及替考拉寧耐藥率較低。因此針對(duì)UUC合并感染患者抗菌藥物的選擇上可針對(duì)致病菌類型的不同采用與之相對(duì)應(yīng)的藥物治療尤為關(guān)鍵，在藥物的選擇上需盡量保證其副作用小，價(jià)格低廉，且治療效果較好，同時(shí)明確用藥禁忌證，防止意外情況發(fā)生[13]。