兒童紫癜性腎炎的相關因素及血清IgA/C3的預測價值分析

暢曉元，劉 巖

0 引言

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)是兒童期最常見的以白細胞碎裂性血管炎和小血管炎為病理特征的變態反應性疾病。目前認為其發病機制與沉積于微血管壁的含有免疫球蛋白A(IgA)的免疫復合物所介導的全身性血管炎有關。臨床表現為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜、關節炎或關節痛、腹痛、便血及腎炎等多器官受損。HSP 的年發病率約為10～30/10 0000[1]，大部分患兒預后良好，然而其中約30%出現腎臟損害，即紫癜性腎炎(HSP nephritis，HSPN)，最終不到5%的患兒可發展至慢性腎病[2]。HSPN是HSP最為嚴重的并發癥，對HSPN的早期識別及治療對患兒預后有重要意義。在IgA腎病(IgAN)中，IgA/C對于疾病診斷和判斷預后有一定價值[3]，但其在HSPN中的作用鮮有報道。由于HSPN與IgAN可能具有共同的發病機制，我們進一步探討了血清IgA/C3比值對于HSPN的診斷價值。本文對2016年6月至2018年11月我院皮膚科收治的137例HSP患兒的臨床資料進行回顧性分析，分析發生HSPN的相關危險因素，為早期識別高危患兒提供依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年11月我院皮膚科收治的HSP患兒共137例。其中男76例，女61例，年齡(7.23±2.75)(1.16～14)歲，根據有無腎臟損害分成HSPN組和非HSPN組。入選標準：全部病例符合兒童HSP的診斷標準[4]。HSPN符合以下至少一項：①肉眼或鏡下血尿。②蛋白尿：1周內3次尿常規蛋白定性異常；24小時尿蛋白定量>0.15 g；1周內3次尿微量白蛋白升高。③發病時間<6個月。排除標準：①其他繼發性腎小球腎炎如乙肝病毒、系統性紅斑狼瘡等；②未使用激素、丙種球蛋白或免疫抑制劑。

1.2 方法 收集患兒的病例資料，包括性別、年齡(<7歲或≥7歲)、皮疹分布范圍(僅限于雙下肢或累及軀干及上肢)、消化道癥狀(腹痛或便血)、入院后血常規白細胞、血小板計數、血清IgA、IgG、IgM、血清補體(C3、C4)、ASO(<200 IU/ml或≥200 IU/ml)、C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D2聚體(DD)、尿常規及24 h尿蛋白定量。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床各項指標比較 兩組性別構成比較差異無統計學意義(P>0.05)。HSPN組中≥7歲的患兒皮疹累及軀干及雙下肢出現消化道癥狀的比例均高于非HSPN組(P<0.05)，兩組血常規白細胞計數、血小板計數、2gG、2gM、C3、C4、FIB水平以及ASO、CRP、DD比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 HSPN的多因素分析 多因素分析顯示,皮疹分布范圍大、消化道癥狀和IgA增高可能是HSPN的相關因素(P<0.05)，而年齡≥7歲與HSPN無明顯相關性(P>0.05)，見表2。

2.3 血清IgA、IgA/C3預測HSPN的效能比較 ROC曲線分析，IgA/C3預測HSPN的AUC大于IgA(P<0.05)，最佳截點分別為2.44、2.27 g/L，2種指標預測HSPN的敏感性和特異性差異無統計學意義(P>0.05)，見表3及圖1。

3 討論

HSP的病因尚不明確，可能與感染、食物及藥物過敏原、基因多態性、環境等因素有關[5]。目前認為本病的發病機制是IgA介導的免疫反應，國際上2012年已將HSP改名為IgA血管炎。IgA不能通過胎盤，在出生4～6個月后產生，并隨年齡增長，體液免疫趨于成熟，IgA水平逐漸升高[6-8]，因此年齡≥7歲的年長兒更易罹患HSPN。但本研究中多因素分析提示年齡≥7歲不是HSPN的高危因素，可能與樣本量較少有關。

表1 兩組患兒臨床各項指標比較(例，%)

圖1 血清IgA和IgA/C3預測HSPN的ROC曲線

體液免疫在HSP發病中起著十分重要的作用，病理狀態下，IgA1的O-糖基化受阻，產生大量低糖基化IgA1，血清中半乳糖缺陷IgA1(Galactose-deficient IgA1,Gd-IgA1)不能被肝臟識別及清除，并可發生構象改變暴露抗原決定簇，與IgG結合形成循環免疫復合物，是HSP的重要機制[9]。但是目前尚未把Gd-IgA1列為常規檢驗項目。研究指出，盡管多數HSP患兒血清中IgA水平升高，但不能單獨作為預測HSPN的敏感指標[10]。大量不能被肝臟降解的循環Gd-IgA1免疫復合物沉積于腎小球系膜，是誘發HSPN的主要機制。此外，HSPN還涉及到補體系統、炎癥級聯、凝血機制等多個方面。本研究中HSPN組血清IgA水平較對照組升高，提示B淋巴細胞活化，產生過多的IgA，是發生HSPN的高危因素。雖然總IgA不能代表Gd-IgA1的實際水平，但和Gd-IgA1之間可能存在相關性，與劉云等[11]研究結論一致，提示可對IgA升高的患兒進一步進行Gd-IgA1的檢測。

表2 HSPN的多因素分析

表3 血清IgA、IgA/C3預測HSPN的效能比較

注：兩組AUC比較，*P<0.05

HSP的病理特點是免疫復合物沉積于血管壁，形成微血栓及纖維素性壞死，出現動脈炎，血管通透性增加，導致皮下出血。相似的改變也可出現于消化道黏膜，臨床上則表現為腹痛或便血，即腹型過敏性紫癜[12]。Logistic回歸分析發現，皮疹范圍大、出現消化道癥狀可能提示變態反應性血管炎病變范圍廣，是HSPN的獨立危險因素。

HSPN的防治是HSP治療的重點，本研究中HSPN的發生率為38%，與文獻報道相符[13]。本研究結果提示，皮疹累及軀干及上肢、出現消化道癥狀和IgA增高可能是HSPN 的高危因素，因此，對此類患兒應加強隨訪和監測，早期發現腎損害。

已知補體系統激活途徑有3條：經典激活、替代激活和凝集素激活。C3是3條途徑的共同組分，而C4參與經典激活和凝集素激活途徑。在IgAN的研究中，IgA和補體C3沉積于腎小球系膜區，血清IgA與C3呈負相關，C3的消耗常提示疾病進展，IgA/C3輔助診斷IgAN的效能及敏感性均高于IgA[14]。本研究中HSPN組IgA水平升高，C3水平稍低，而C4水平不變，提示HSPN中替代激活可能是補體系統激活的主要途徑。根據ROC曲線，本文中IgA/C3的最佳截點為2.44，提示IgA/C3>2.44的患兒中HSPN發生率較高。目前缺少關于預測HSPN的IgA/C3最佳截點值的研究，需要進一步擴大樣本量進行研究和驗證。與IgA相比，IgA/C3可能是HSPN的更為有效的輔助診斷指標，但二者的敏感性和特異性無明顯差異，可能與樣本量不足有關，因此關于IgA/C3能否更好地區分HSPN和非HSPN，以及能否預測HSPN的預后及輔助判斷治療的效果仍需要多中心、大樣本的研究。

綜上所述，皮疹累及軀干及雙上肢、伴有消化道癥狀和血清免疫球蛋白IgA水平增高可能是HSPN的高危因素。IgA/C3預測HSPN的效能可能優于IgA。