宮腔粘連電切術后發現子宮動靜脈畸形1例病例分析

畢曉迪 馬俊旗

【摘 要】子宮動靜脈畸形（Uterine arteriovenous malformation，UAVMs）指子宮的動脈與靜脈之間通過瘺直接相通，形成畸形血管團[1]。可分為：先天性和獲得性。臨床多見獲得性子宮動靜脈畸形，子宮創傷操作史是其重要的誘發因素[2]，目前育齡期婦女的宮腔操作史呈持續增多趨勢，此病主要臨床表現為不明原因陰道流血，有時因大量出血危及生命，文獻報道約有30%患者需要輸血治療[3]。因其臨床表現易與其他婦科疾病混淆，醫師對此疾病認識不足，容易出現漏診或誤診，導致病情延誤。雖本病臨床報道較少，但子宮動靜脈畸形占生殖系統出血相關疾病的1%一2%[4]。為了防止漏診或誤診，延誤病情，本文對筆者所在醫院行宮腔粘連電切術后發現的1例子宮動靜脈畸形臨床資料進行分析，從而加強大家對此病的認識，病例摘要如下。

【關鍵詞】子宮動靜脈畸形;宮腔粘連電切術后

【基金項目】宮內節育器在25歲以下重復人流青少年人群中的應用（編號：GJB-3-20180302-49）

【中圖分類號】R737.33;R711.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-597X（2019）19-0025-01

1.病例介紹

患者，女，35歲，入院日期：2019年05月13日。第二次宮腔粘連電切術后4天，陰道流血1小時入院。平時月經規律，孕1產0。入院查體：體 溫：36.5℃，脈 搏：77次/分，呼 吸：20次/分，血 壓：92/67mmHg，神清，面色正常，對答切題，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。婦科查體：窺器下可見大量陰道流血，大量血塊。因宮腔內球囊填塞未行雙合診盆腔檢查。輔助檢查：血紅蛋白濃度94g/L;HCG：（-）;不明女性腫標8項：（-）;凝血功能、肝腎功未見異常。追問患者病史，訴2018年02月行人工流產術+宮內節育器放置術，2019年02月因人流術后月經量減少1年，于筆者所在醫院行宮腔鏡檢查+取環術+球囊擴張術+球囊留置術，術后診斷：子宮內粘連（重度），2019年03月18日行第一次宮腔粘連電切術+球囊擴張術，術后雌孕激素序貫治療1月;2019年05月09日行第二次宮腔粘連電切術+球囊擴張術+球囊留置術（術中出血較多約30ml）;2019年05月10日突發陰道流血，約400ml，給予擴張球囊以及止血藥物治療后血止。期間多次三維陰超未見明顯異常，本次因突發大量陰道流血入院，給予止血藥物以及擴張球囊初步處理后，急診行經皮選擇性動脈造影+雙側子宮動脈造影+雙側子宮動脈栓塞術+動脈導管拔出術。術中造影示：雙側子宮動脈均明顯增粗，分支血管增多。術中分別選擇至雙側子宮動脈給予明膠海綿顆粒行栓塞術，栓塞術后造影復查示：雙側子宮動脈主干閉塞。術后診斷：異常子宮出血，子宮動靜脈畸形，子宮內粘連電切術后。

2.討論

宮腔操作創傷史是子宮動靜脈畸形的重要病因，隨著二孩政策開放、健康觀念提高、醫學進步，各種婦科疾病的檢出率大大提高，但也導致宮腔操作創傷史高居不下，使本病的發生率明顯提高。本例患者因二次宮腔粘連電切術后陰道流血發現子宮動靜脈畸形，第一次宮腔粘連電切術可能是促使該患者發生子宮動靜脈畸形的原因，支持子宮動靜脈畸形病因診斷。第二次行宮腔內粘連電切術時損傷病灶畸形血管引起出血，雖術中出血量異常敲響警鐘，但未引起臨床醫生注意，僅考慮為宮腔切割創面出血，未考慮子宮動靜脈畸形可能。術后常規宮內放置球囊主要為防止宮腔粘連;對于子宮動靜脈畸形所致出血，由于球囊擴張度小，壓迫止血效果差且存在宮底部以及子宮下段等特殊部位，療效欠佳。故本例患者術后再次出現陰道流血。因畸形血管瘤的形成需要一定時間，常為癥狀出現距子宮創傷長達2個多月至 30個月，且形成后并不一定都會出現癥狀，若有造成畸形血管瘤壁暴露、損傷、破裂的因素存在，就會出現陰道流血等癥狀[1]，本例患者臨床特點與其相符。

由于臨床認識不足以及超聲未檢出典型病灶聲像導致本例病例誤診漏診，子宮動脈栓塞是治療子宮動脈畸形安全有效的一種方法，應予以積極應用[5]。本例患者行子宮動脈栓塞術后痊愈，隨訪未復發，需繼續跟蹤隨訪。總之，宮腔手術創傷史是子宮動靜脈畸形的誘發因素，應重在預防;對于不明原因的異常陰道流血且有子宮操作史患者，應考慮本病可能。盡可能做到早期診斷、個體化治療，減少臨床誤診漏診率，改善患者預后。

參考文獻

[1]徐青，耿鳳麗，張師前 子宮、盆腔動靜脈畸形的臨床特點及診斷治療方法（附12例分析）[J].山東醫藥，2015（43）：54-56.

[2]Agata Szpera-Go?dziewicz，Karolina Gruca-Stryjak，Grzegorz H. Br?borowicz，Mariola Ropacka-Lesiak ? Ginekologia Polska 2018，vol. 89，no. 5

[3]Manolitsas T，Hurley V，Gilford E . Uterine Arteriovenous Malformation - A Rare Cause of Uterine Haemorrhage[J].The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology，1994，34（2）：197-199.

[4]王莎莎 劉柳 張松英 子宮動靜脈畸形的診療進展 Natl Med J China，October 30，2018，Vol.98，No.40

[5]Ya?Pei Zhu1 ?Zhi?Jing Sun1 ?Jing?He Lang1 Jie Pan2 ? Chinese Medical Journal October 20，2018，Volume 131，Issue 20

作者簡介：畢曉迪（1996.03-），女，漢，山東省菏澤市，在讀研究生，方向：婦產科學，科室：婦科。

*通訊作者：馬俊旗（1969-），女，回族，河北承德，碩士研究生，婦科門診主任，婦科中心副主任，主任醫師，方向：宮腔鏡技術，婦科內分泌，婦科腫瘤，計劃生育，科室：婦科。