鼻飼升降散湯聯合機械通氣治療VAP痰熱郁肺證臨床研究

李成河

（河南省信陽市固始縣中醫醫院 固始 465200）

呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥監護室（ICU）有創機械通氣患者常見嚴重并發癥，好發于機械通氣2 d 至拔管后2 d 內，若未予以及時有效干預，可引發脫機困難，嚴重者可致死。流行病學調查顯示，VAP 死亡人數占機械通氣患者的38.00%，極大威脅了患者生命安全[1～2]。目前臨床治療VAP 仍以對癥處理為主，但由于濫用抗生素，導致細菌耐藥性呈上升趨勢，不僅嚴重降低了臨床治愈率，還會引發不良反應，延長患者住院時間，降低患者生存質量。我院采用鼻飼升降散湯聯合機械通氣治療VAP 患者取得了良好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年2月收治的VAP 痰熱郁肺證患者86 例，依照治療方案不同分為聯合組與西醫組，各43 例。其中聯合組男25 例，女18 例；年齡53～83 歲，平均（68.72±3.54）歲；病程2～7 d，平均（4.67±1.02）d。西醫組男24 例，女19 例；年齡54～82 歲，平均（69.01±3.86）歲；病程1～7 d，平均（4.71±1.11）d。兩組一般資料（年齡、病程、性別）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：符合VAP 中西醫診斷標準，并經胸部X 線攝片等影像學檢查確診為VAP；簽署知情同意書。（2）排除標準：合并心、肝、腦、腎等臟器嚴重器質性病變；既往有抗生素過敏史；存在自身免疫系統疾病；合并意識不清、溝通障礙或精神疾病，無法配合本研究。

1.3 診斷標準（1）西醫標準：符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[3]中VAP 診斷標準；（2）中醫標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[4]診斷，歸屬于“肺脹、肺癰”等范疇，辨證屬痰熱郁肺證。

1.4 治療方法

1.4.1 西醫組 予以亞胺培南等抗感染，解痙、化痰、平喘等對癥處理，并應用機械通氣治療。連續治療10 d。

1.4.2 聯合組 在西醫組治療基礎上給予鼻飼升降散湯治療。升降散湯藥物組成：制大黃12 g，蟬蛻3 g，僵蠶6 g，姜黃3 g。濃煎取汁200 ml，分兩次服用，100 ml/次，1 劑/d。連續治療10 d。

1.5 觀察指標檢測（1）空腹取4 ml 靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清，血清C 反應蛋白（CRP）水平以免疫透析比濁法測定；血清降鈣素原（PCT）以化學發光法檢測，試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司。（2）支氣管肺泡灌洗液以纖維支氣管鏡技術采集，TOLL 樣受體4（TLR-4）、核因子-κB（NF-κB）應用Western blot 檢測，儀器由西化儀（北京）科技有限公司提供。上述操作均嚴格按照說明書執行。

1.6 療效判定標準 治療10 d 后，喘促、咳嗽、發熱等癥狀基本消失，經胸部X 線攝片等顯示炎癥病灶完全吸收或消散，且經血常規檢查WBC 異常消失為臨床治愈；治療10 d 后，上述癥狀明顯好轉，且經胸部X 線攝片顯示炎癥病灶消散≥20%為顯著進步；治療10 d 后，上述癥狀有所緩解，且經胸部X線攝片顯示炎癥病灶消散＜20%為減輕；治療10 d后，上述癥狀無任何改變，或進一步加重、惡化為無效。總有效率=（臨床治愈例數+顯著進步例數+減輕例數）/總例數×100%。

1.7 觀察指標（1）療效。（2）治療前、治療10 d 后TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平。

1.8 統計學分析 采用SPSS25.0 統計學軟件分析數據，計量資料用表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療10 d 后，聯合組總有效率為90.70%，高于西醫組的72.09%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較 治療前兩組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；治療10 d 后聯合組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西醫組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較（±s）

表2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較（±s）

3 討論

臨床認為VAP 的發生與機械通氣時間、患者營養狀況、年齡、基礎疾病等因素存在密切聯系[5]。目前臨床治療VAP 多采用廣譜抗生素、營養支持與痰液引流等聯合療法，并配合ICU 病房消毒、隔離等相關護理干預，但療效欠佳，無法有效減輕臨床癥狀，不利于促進預后改善。因此選用一種療效顯著的治療方案尤為重要。

VAP 歸屬于中醫學“喘證、風溫”等范疇，病機為邪毒入侵，痰熱蘊肺，或內蘊宿痰，日久化熱，壅阻于肺，故治療VAP 關鍵在于清熱宣肺、平喘肅肺、止咳豁痰[6]。升降散湯主要由制大黃、蟬蛻、僵蠶、姜黃等中藥組成，其中制大黃可清瀉濕熱、瀉火解毒，有助于抑制毒素及細菌轉移，降低炎癥反應；蟬蛻有散熱、宣肺、定痙之功，在一定程度上可抑制大腸桿菌等致病菌增殖；僵蠶有祛風、散熱、化痰、止痙、潤肺之效，可有效減少過敏反應，達到清熱目的；姜黃可破血行氣，有抗血小板凝聚、抗炎等功效。諸藥共用可解溫毒、宣肺氣、清邪熱。本研究針對VAP 痰熱郁肺證患者采用鼻飼升降散湯聯合機械通氣治療，治療10 d 后，聯合組總有效率為90.70%，高于西醫組的72.09%（P＜0.05），鼻飼升降散湯與機械通氣聯合可強化治療效果。現代藥理學研究發現，升降散湯具有退熱、抑制感染等效果，可有效拮抗脂質過氧化反應，減緩炎癥因子水平過度釋放進程[7]。

有學者指出，VAP 病情復雜，與致炎因子大量釋放具有緊密聯系。致炎因子大量釋放導致肺內白細胞聚集，引發肺組織急性炎性損傷性病變。TLR-4/NF-κB 信號通路是VAP 發生的重要通路，可促進炎癥因子大量釋放，加重VAP 嚴重程度；CRP作為炎癥典型標志物，可作為診斷VAP 的敏感指標之一，且其水平與病情程度呈正相關；PCT 對評估肺炎病情、判斷預后具有積極作用[8]。本研究中治療10 d 后聯合組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西醫組（P＜0.05），表明鼻飼升降散湯聯合機械通氣治療VAP 痰熱郁肺證，可有效減輕患者炎癥因子水平。綜上可知，鼻飼升降散湯聯合機械通氣治療VAP 痰熱郁肺證，療效顯著，可有效減輕患者炎癥反應。