早期保乳手術治療乳腺癌的近遠期療效觀察

黃鈺 谷元廷

（鄭州大學第一附屬醫院乳腺外科 河南鄭州 450052）

乳腺癌（Breast Cancer）專指發生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，發病率居我國女性惡性腫瘤發病率的首位，患者臨床表現為乳房腫塊、乳房脹痛、腋窩下淋巴結腫大等，嚴重危害女性健康[1]。乳腺癌的治療主要以外科手術切除為主，改良根治術能夠有效切除瘤塊[2]。但隨著人們生活水平的提高，切除腫瘤而保留乳房成為乳腺癌患者新的追求，保乳術在這一背景下應運而生，已成為歐美等發達國家治療早、中期乳腺癌患者的首選手術方法。作為一類新型外科手術方法，保乳術的遠期療效尚存在一定爭議[3]。本研究比較早期保乳術與改良根治術治療乳腺癌的近遠期療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月～2016 年12月我院收治的早期乳腺癌患者60 例為研究對象。納入標準：符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》中乳腺癌診斷標準[4]；單發腫瘤；腫瘤距乳暈邊緣2 cm 以上；年齡18～60 歲；知情同意本研究。排除標準：肝、腎功能不全；有手術禁忌證；腫瘤轉移；合并其他惡性腫瘤；凝血功能障礙；感染性疾病；精神疾病；無法配合者。依照患者選擇手術方法不同，將60 例患者分為保乳術組和根治術組，各30 例。保乳術組年齡35～58 歲，平均（50.43±9.01）歲；腫瘤直徑（2.11±0.33）cm；左側15 例，右側15 例；TNM 分期Ⅰ期16 例，Ⅱ期14 例；病理分型：單純癌6 例，浸潤性小葉癌3 例，浸潤性導管癌21 例。根治術組年齡32～60 歲，平均（48.29±8.78）歲；腫瘤直徑（2.05±0.29）cm；左側13 例，右側17 例；Ⅰ期18例，Ⅱ期12 例；單純癌8 例，浸潤性小葉癌3 例，浸潤性導管癌19 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 保乳術組接受早期保乳手術治療。患者取仰臥位，患側上肢外展，全麻，在X 線等影像診查輔助下以美藍納米碳標記病灶部位。以乳頭為中心做弧形切口（病灶位于乳頭上）或以乳房為中心做放射性切口（病灶位于乳頭下），切除腫瘤組織，切緣與瘤塊距離約為2 cm，盡可能完整切除腫瘤組織及周圍2 cm 正常乳腺組織、脂肪組織。為保留較好的乳房形狀，充分止血后可不引流。于腋窩處作一與腋窩褶皺平行的斜切口，切口控制在胸大肌外緣及背闊肌外緣范圍內，清除淋巴結，注意保護神經。術后第1～2 周以CMF 方案（400 mg/m2環磷酰胺+400 mg/m2氟尿嘧啶+20 mg/m2甲氨蝶呤）進行全乳放射治療和瘤床加量放療。根治術組接受改良根治術治療，具體為：患者取仰臥位，患側上肢外展，全麻，據病灶位置及患者乳房形態做橫向或縱向梭形切口，切緣與瘤塊距離約為1～3 cm，游離皮瓣，分離腋下、鎖骨部位重要神經并對其進行保護和保留。將乳頭及瘤塊周圍3 cm 的正常組織全部切除，胸大、小肌不予切除，同法清掃腋下淋巴結。術后根據淋巴轉移情況考慮是否放療。術后每3 個月復診1次。

1.3 觀察指標（1）圍術期指標：觀察并記錄兩組手術時間、出血量、住院時間及治療后1 個月內的術后并發癥發生情況，包括上肢水腫、皮下積液、感染、蜂窩組織炎等。（2）近遠期療效：治療后6 個月，以Rose 乳腺美容評估標準對兩組近期療效進行評價，兩側乳房基本對齊，兩乳頭水平差距在2 cm 以下為優；兩側乳房基本對齊且乳頭水平差距在2 cm 以下，但患側乳房有厚韌感為良；患乳明顯較小，但無痙攣、水腫、變硬等情況為可；均不符合上述標準為差。治療后12 個月，隨訪患者生存情況如無病生存、局部復發、遠處轉移死亡。（3）生存質量[5]：治療前、治療后12 個月，選擇乳腺癌患者生存質量評定量表（FACT-B）對患者生存質量進行評估，該表包含生理狀況、社會狀況、情感狀況、功能狀況及附加關注5 大維度總計36 個項目，總計144 分，分值與生存質量呈正比。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS19.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 保乳術組手術時間、住院時間及出血量均少于根治術組（P＜0.05）；住院期間，保乳術組出現2 例皮下積液，根治術組出現3 例皮下積液、2 例上肢水腫、2 例創口感染、1 例蜂窩組織炎。保乳術組并發癥發生率為6.67%，顯著低于根治術組的26.67%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

2.2 兩組近遠期療效比較 保乳術組Rose 乳腺美容評估標準優、良例數分別為8 例和17 例，根治術組均為0 例。保乳術組乳房美觀度優良率為83.33%，顯著高于根治術組的0.00%（P＜0.05）。兩組遠期療效（無病生存、局部復發、遠處轉移、死亡）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組近遠期療效比較[例（%）]

2.3 兩組生存質量比較 治療后12 個月，兩組FACT-B 中生理狀況、社會狀況、情感狀況、功能狀況及附加關注維度得分均較治療前顯著提高（P＜0.05），且保乳術組治療后的各維度得分高于根治術組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FACT-B 評分比較（分，±s）

表3 兩組FACT-B 評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與根治術組治療后比較，▲P＜0.05。

3 討論

原位乳腺癌并不致命，其致命性取決于癌細胞在全身的轉移情況。20 世紀80 年代以前，根治術是切除乳腺腫瘤、抑制癌細胞轉移的主要方式。80 年代后，改良根治術取代根治術成為乳腺癌治療的主要術式。隨著乳腺癌發病人群年輕化，為滿足許多年輕患者對美的追求，保乳術逐漸興起[6]。

本研究對比改良根治術與保乳術治療乳腺癌的效果發現，保乳術組手術時間、出血量、住院時間及并發癥發生率均明顯優于根治術組，這與李偉等[7]的研究結果一致。我們認為產生這一結果的原因有以下幾點：（1）保乳術為盡可能保留乳房完整，切除組織相對較少，術中出血量少，而改良根治術為確保腫瘤組織的完全切除，常需切除較多正常組織，不僅增加出血量，也提高了感染等術后并發癥發生風險；（2）改良根治術需對皮瓣進行游離，分離神經、胸大肌、胸小肌，增加手術時間，同時大面積剝離、暴露組織也增加了術后并發癥發生風險；（3）兩種術式的最主要區別在于是否保留乳房，保乳術組保留乳頭，改良根治術組切除連同乳頭在內的腫瘤組織和正常組織，將患乳大部分或全部切除，術后創面愈合后乳房凹陷、攣縮等，這是保乳術組患者術后乳房美觀度評價明顯優于根治術組的原因。在遠期療效觀察中，我們發現術后1 年兩組生存情況（生存率、復發率、轉移率及病死率）無顯著性差異，提示兩種術式遠期療效相當。黃臨凌[8]觀察88 例接受改良根治術或保乳術的乳腺癌患者1 年、3 年、5 年生存狀況，發現患者不同隨訪時間的生存狀況比較無顯著性差異，進一步說明改良根治術和保乳術治療遠期療效不存在明顯差異。然而保乳術作為能夠較好保留乳房的手術方式，具有術時短、住院時間短、并發癥少、術后乳房美觀性高等優勢。乳房作為女性第二性征，是女性自信、自尊的重要來源。從表3 結果看，不論選擇哪種手術方式，患者生存質量均明顯提高，這是因為手術在一定程度上解除了患者對疾病轉移、復發的擔憂，兩種術式均能夠幫助患者回歸正常生活。保乳術組生存質量顯著更高的原因與該術式保留了患者的乳房密切相關。保乳術不僅使患者健康得到一定保證，也使患者患乳得以保留，使其形體保持完整，患者自尊心、自信心相對更高，對于維護患者心理健康具有積極意義。換言之，保乳術可改善患者生理、心理健康。改良根治術患者乳房缺失，形體殘缺，易產生自卑、抑郁、焦慮等消極心理，故而生存質量遜于保乳術組。樊哲[9]的研究結果也佐證了這一觀點。但我們仍然需要注意，不管哪一種術式均無法脫離術后輔助治療和護理，保乳術后放療是患者取得更佳治療效果的關鍵。綜上所述，早期乳腺癌患者采取保乳手術治療可較好保留乳房外形，術后生存質量更優，且遠期生存狀況與采用改良根治術治療比較無顯著性差異。