后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術治療局限性T1a期腎腫瘤患者的臨床研究

郭冠飛 柳其中 王宜林 張躍曦 姚大強 田昊睿

（河南省漯河市中心醫院泌尿外科 漯河 462000）

腎腫瘤是臨床常見的泌尿系統腫瘤，手術療法是主要治療方法。手術可有效切除腫瘤病灶，控制病情進展[1]。既往臨床一旦確診為腎癌則給予根治性腎切除術治療，但會對患者術后腎功能造成嚴重影響，不利于患者預后改善。部分患者處于腫瘤早期，無明顯癥狀，采用根治性腎切除術存在過度治療的問題。近年來，保留腎單位手術被逐漸應用于局限性腎腫瘤的治療中，其中后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術屬于新型術式，具有腹腔鏡微創優勢，取得了一定的臨床效果。本研究選取我院收治的局限性T1a 期腎腫瘤患者62 例，分組研究后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術治療局限性T1a 期腎腫瘤的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年3 月～2018 年10 月收治的局限性T1a 期腎腫瘤患者62 例，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各31 例。對照組女13 例，男18 例；年齡41～70 歲，平均（51.42±4.16）歲；腫瘤直徑1.5～3.8 cm，平均（2.76±0.30）cm。觀察組女12 例，男19 例；年齡40～69 歲，平均（52.05±4.74）歲；腫瘤直徑1.6～4.0 cm，平均（2.82±0.33）cm。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：經影像學、病理學檢查確診為局限性T1a 期腎腫瘤；屬于單側腎發病；具備手術適應證；患者及家屬知情，簽訂知情同意書。（2）排除標準：屬于尿路上皮癌；對側腎臟存在疾病史；既往有腎臟手術史、腎挫傷病史；存在手術禁忌；屬于孤立腎；合并高血壓病或糖尿病；無法耐受手術。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用開放保留腎單位手術治療。患者取平臥位，全身麻醉；根據發病部位選擇于左上腹或右上腹第12 肋緣下方作一12 cm 左右橫向切口，依次切開皮膚至腹內斜肌，探查、明確腹膜折返位置，并向上推開；將腎周筋膜切開，定位腎腫瘤所在位置，阻斷腎動脈（心耳鉗），切除腫瘤病變組織（距其0.5～1.0 cm 范圍內），縫合切口。

1.3.2 觀察組 采用后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術治療。患者取健側臥位（抬高腰部），全身麻醉；經后腹腔入路組建二氧化碳（CO2）氣腹（12～15 mm Hg）；游離腎臟，使腎腫瘤充分顯露，解剖、游離腎動脈（于弓狀韌帶下緣接近腎門位置），參考術前檢查結果，結合術中所見實際，將腎段動脈（1～2 支）分離、顯露，對供應腫瘤腎段動脈進行選擇性阻斷（哈巴狗鉗）；采用電凝鉤于預切除腫瘤邊緣外部大約0.5 cm 位置進行電凝，作為腫瘤切除標志線，沿假被膜切除，止血，給予Hem-o-lock 夾鎖扣“免打結法”，對腎臟缺損部位進行“8”字狀縫合（帶鎖扣2-0 薇喬線），完成后將哈巴狗鉗松開，恢復腎臟血供，降低CO2氣腹壓力，密切觀察、明確是否存在活動性出血后將標本取出，留置1 根引流管，縫合切口。兩組術后均給予吸氧、預防感染、補液止血、心電監護等常規治療。

1.4 觀察指標（1）手術情況包括腎動脈阻斷時間、手術用時、術中失血量、術中輸血率。（2）術后恢復情況包括術后進食時間、引流天數、住院天數。（3）兩組治療前、出院時血肌酐水平，采集4 ml 空腹靜脈血，離心處理，離心速率為2 500 r/min，持續15 min，取上清液，待檢。采用高效液相色譜法檢測血肌酐水平，試劑盒及全自動生化分析儀由羅氏公司提供，操作遵循說明書。

1.5 統計學分析 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組腎動脈阻斷時間、手術用時較對照組長，術中失血量較對照組少（P＜0.05）；觀察組術中輸血率0.00%較對照組9.68%低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

2.2 兩組術后恢復情況比較 觀察組術后進食時間、引流天數、住院天數較對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（d，±s）

表2 兩組術后恢復情況比較（d，±s）

2.3 兩組血肌酐水平比較 觀察組出院時血肌酐水平較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血肌酐水平比較（μmol/L，±s）

表3 兩組血肌酐水平比較（μmol/L，±s）

3 討論

腎腫瘤通常起源于泌尿小管上皮。近年來影像學、病理學檢查技術不斷發展，早期無癥狀腎腫瘤確診率逐漸提升[2]。既往臨床治療早期尤其是局限性T1a 期腎腫瘤患者多采用根治性腎切除術，但隨著腎癌病理機制研究的深入，臨床普遍認為早期腎腫瘤患者可給予保留腎單位手術治療[3～4]。因此，選取何種保留腎單位手術治療局限性T1a 期腎腫瘤成為臨床研究的重點。

開放保留腎單位手術具有視野開闊的特點，有利于手術操作，通過阻斷腎動脈、切除腫瘤病變組織，達到治療目的[5]。但該術式切口較大，會擴大手術創傷范圍，增加術中失血量，且術中阻斷腎動脈區域廣，極易對術后腎功能造成嚴重不良影響。本研究對局限性T1a 期腎腫瘤患者采取后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術治療，結果顯示觀察組術中失血量少于對照組，術后進食時間、引流天數、住院天數均短于對照組（P＜0.05）。原因在于后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術具有微創優勢，術中操作均于腹腔鏡輔助下完成，視野清晰、止血徹底，且切口較小，可明顯減少對周圍組織的損傷，有利于減少術中失血量，降低術后并發癥風險，從而加快術后恢復[6]。同時，該術式術中依據腎動脈解剖特點，僅對供應腫瘤組織的腎動脈1～2 分支進行選擇性阻斷，而并非阻斷全腎動脈，可避免影響其余腎組織血供，雖無法完全達到實際上“零缺血”，但可顯著減少腎組織缺血再灌注損傷，有助于減輕對術后腎功能的影響[7]。本研究中觀察組出院時血肌酐水平高于對照組（P＜0.05），說明后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術對患者術后腎功能影響較小。觀察組腎動脈阻斷時間、手術用時長于對照組（P＜0.05），分析原因為腹腔鏡手術對醫師操作技巧要求較高，學習曲線時間較長，術中需組建氣腹，置入相關器械等，延長了腎動脈阻斷時間，加之切除腫瘤、縫合創面難度較高，導致手術用時相對較長[8]。

綜上所述，局限性T1a 期腎腫瘤患者采用后腹腔鏡節段性腎動脈阻斷保留腎單位手術治療雖然腎動脈阻斷時間、手術用時較長，但術中失血量較少，且術后恢復較快，對腎功能影響較小。