聯合應用四妙丸水丸治療急性痛風性關節炎的臨床觀察

馬菲菲 張萍 任通 王明超 李明

（1 濰坊醫學院 山東濰坊 261042；2 山東省濰坊市人民醫院 濰坊 261000）

痛風是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所引起的以高尿酸血癥、急性關節炎為主要臨床特征的臨床綜合征。近年來，急性痛風性關節炎發病率逐漸升高。急性痛風性關節炎的治療及預防一直是臨床痛風整體管理的重要任務。目前臨床治療急性痛風性關節炎以秋水仙堿、非甾體類抗炎藥為主，因上述藥物有潛在胃腸道反應及肝腎毒性，臨床應用時多有顧慮。中藥能否對西藥治療急性痛風性關節炎發揮增效作用一直是臨床研究的熱點。本研究觀察四妙丸水丸聯合塞來昔布治療急性痛風性關節炎的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2018 年5 月濰坊市人民醫院風濕免疫科收治的急性痛風性關節炎男性患者98 例，采用隨機數字表法分為觀察組47例和對照組51 例。本研究共完成93 例，觀察組脫落2 例，對照組脫落3 例，脫落患者皆為失訪。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 診斷標準 參照美國風濕病協會2012 年制定的急性痛風性關節炎相關診斷標準[1]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：所有患者均符合美國風濕病協會2012 年制定的急性痛風性關節炎相關診斷標準，此次發作3 d 以內癥狀未緩解，未行相關治療者。排除標準：合并其他心、肝、腎等內科疾病者，累及3 個關節以上的重癥痛風患者，既往有消化道潰瘍病史及對本研究使用藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組采用塞來昔布（國藥準字J20140072）治療，每次0.2 g 口服，每天2 次，連續治療1 周后改為每日0.2 g。觀察組在對照組治療基礎上加用四妙丸水丸（國藥準字Z22024960）治療，每次6 g 口服，每天2 次。兩組均治療30 d。治療期間，同時給予急性痛風性關節炎常規治療，制動，保護發病關節，同時嚴格遵循低嘌呤飲食，保證每日飲水量2 000 ml 以上。

1.5 觀察指標 疼痛程度：分別記錄兩組治療前和開始服藥后24 h、3 d、7 d 疼痛VAS 評分。生化指標水平：于治療前和治療后14 d 檢測兩組血沉（ESR）、血尿酸（UA）、血常規及肝腎功能水平。隨訪復發率：30 d 治療結束后繼續隨訪3 個月，記錄復發例數。安全性指標：記錄治療過程中胃腸道反應、過敏及肝腎損害等不良反應發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料用表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組關節疼痛程度比較 治療前兩組VAS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組各時間點VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），兩組治療24 h 后癥狀得到明顯緩解，疼痛評分大幅下降。治療后，觀察組各時間點VAS 評分均低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組治療前后VAS 評分比較

2.2 兩組生化指標比較 治療前兩組血尿酸、血沉、白細胞計數（WBC）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療14 d 后兩組UA、ESR 較治療前下降（P＜0.05），觀察組治療后平均尿酸水平較對照組低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后ESR、WBC 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后UA、ESR、WBC 水平比較（±s）

表2 兩組治療前后UA、ESR、WBC 水平比較（±s）

2.3 兩組近期復發率比較 隨訪3 個月，觀察組再次發生痛風性關節炎者1 例，復發率為2.22%（1/45），對照組再次發生8 例，復發率為16.67%（8/48）。觀察組近期復發率低于對照組（χ2＝4.015，P＜0.05）。

2.4 兩組不良事件發生比較 所有患者均無因不良反應退出者。對照組和觀察組均有4 例出現輕微胃腸道反應，未處理自行緩解。對照組有3 例、觀察組2 例出現谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶2 倍內升高，給予保肝治療后好轉。觀察組不良反應發生率13.33%較對照組14.58%低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

現代醫學認為痛風是由單鈉尿酸鹽（MSU）與局部微環境相互作用引起的炎癥反應，典型的病理生理標志是大量中性粒細胞積聚到滑膜和關節液中[2]。急性痛風性關節炎屬中醫學“熱痹”范疇，痰濁內生，凝滯于關節，經絡痹阻，氣血運行不暢，不通則痛，發為痹痛，治療原則為清熱利濕、解毒消腫。

目前臨床治療急性痛風性關節炎首選秋水仙堿和非甾體類抗炎藥。出自《普濟方》的經典方劑四妙丸擅解濕熱壅盛所致的“痹證”，在下肢關節麻木或疼痛的治療中具有獨到優勢[3～4]。由于四妙丸湯劑的應用不便，我們采用四妙丸水丸配合非甾體類抗炎藥治療急性痛風性關節炎，觀察四妙丸水丸能否在治療中起到增效的作用。

四妙丸中蒼術清熱燥濕、利水滲濕、燥濕健脾；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，且具有消炎殺菌作用；牛膝祛除濕熱、補肝益腎、強化筋骨，利于關節功能恢復；薏苡仁祛濕熱而利筋絡，現代藥理學證明薏苡仁具有解熱、鎮痛、抗炎的作用。有研究[5]指出薏苡素可能通過抑制前列腺素、一氧化氮、過氧化物及炎癥因子的合成，從而減輕急性炎癥反應。從四味藥物的功效可知整方有清熱利濕、祛風通絡、舒筋利痹之功效[3，6]。袁曉等[7]的研究證明“ 加味四妙丸”主要通過抑制“TLR4/NF-κB”信號通路，從而抑制IL-1β、TNF-α的產生，治療急性痛風性關節炎。曹雯等[8]的研究認為四妙散通過清熱利濕，調控體內炎癥因子，參與氧化應激反應，同時可以調控尿酸代謝。

本研究顯示兩組患者的癥狀均在用藥后24 h內得到迅速緩解，1 周內疼痛基本緩解。兩組各時間點VAS 評分比較無顯著性差異（P＞0.05），考慮在聯合塞來昔布的治療中，四妙丸水丸的增效作用尚不明顯。經過生活干預及藥物治療后，兩組患者的尿酸顯著下降，兩組治療后尿酸比較無顯著性差異（P＞0.05），考慮四妙丸水丸對塞來昔布降尿酸無明顯增效作用。治療后隨訪觀察3 個月，觀察組復發率低于對照組（P＜0.05），考慮四妙丸水丸可能在預防痛風性關節炎復發方面發揮了作用。有研究[9]認為濕熱夾瘀、瘀血內伏是痛風性關節炎復發病機轉化的關鍵，伏邪是導致痛風性關節炎復發的重要條件。四妙丸扶助正氣，溫補肝腎，活血利濕通絡，通暢三焦，旨在清除濕熱、痰濁、瘀血之邪，諸藥配伍使濕熱得以泄化，痹癥得以清除。筆者認為堅持小劑量長期間隔服用四妙丸或許能減少急性痛風的復發。由于納入樣本量和研究周期有限，四妙丸水丸治療急性痛風性關節炎的臨床療效有待日后優化試驗設計方案，并結合前瞻性研究進一步驗證。