宜昌市某三甲醫(yī)院按病種點數(shù)法付費運行分析及對策研究

吳杞軍 陶明子 馬曉鷗 王曉琴

目的：總結(jié)宜昌市某三甲醫(yī)院實行按病種點數(shù)法付費后的問題及對策。方法：通過某三甲醫(yī)院his系統(tǒng)導出2017年12月至2018年11月城區(qū)職工醫(yī)保點數(shù)結(jié)算情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：某三甲醫(yī)院人均費用下降12.66%，最終分擔下降39.35%。結(jié)論：雖然實行按病種分值付費存在其自身優(yōu)勢，但仍存在有待商榷的部分，需要不斷進行優(yōu)化。

2017年5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知》，明確要求全面推進建立以病種付費為主的多元復合型支付方式;2018年6月20日《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》中提出“有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制”。2017年12月1日，宜昌市借鑒東營、南昌市經(jīng)驗，正式實施點數(shù)法，運行一年，按病種點數(shù)法付費的優(yōu)勢凸顯，但在實踐中仍存在一些問題，筆者以宜昌市某三甲公立醫(yī)院為例，梳理了點數(shù)法運行中6個方面的問題和建議，以期為促進按病種點數(shù)法付費的科學、合理運行提供思路。

一、資料與方法

通過某三甲醫(yī)院his系統(tǒng)導出城區(qū)職工醫(yī)保點數(shù)結(jié)算情況并進行分析，內(nèi)容包括2017年12月至2018年11月的總費用、人次、平均費用、年終分擔、統(tǒng)籌結(jié)回率五個指標，通過比較，梳理出按病種點數(shù)結(jié)算中存在的問題。

二、結(jié)果分析

2018年在某三甲醫(yī)院共結(jié)算城區(qū)職工醫(yī)保21094人次，同比上升3.7%，人均費用大幅下降，降幅為12.66%。共發(fā)生費用25512萬元，年終分擔709萬元，同比下降39.35%。筆者用以下兩個指標來對某三甲醫(yī)院實行按病種分值付費前后進行對比：年終分擔費用（即醫(yī)保部門認可但不予支付，由醫(yī)院自行承擔的費用）占總費用的比例下降1.37個百分點，統(tǒng)籌結(jié)回率（1-最終分擔金額/統(tǒng)籌費用）上升2.5個百分點，這顯示出按病種點數(shù)法付費方式的優(yōu)勢：它符合國務院辦公廳多元復合型支付方式要求，推動了支付方式的改革;對醫(yī)保基金進行更科學、合理的分配，環(huán)節(jié)基金壓力;相同分值的確定，激發(fā)了醫(yī)院降低醫(yī)療費用的內(nèi)在動力，只有將病種費用控制在所有醫(yī)療機構(gòu)該病種平均費用之下，醫(yī)療機構(gòu)才能獲利。同時，過度醫(yī)療所產(chǎn)生的不合理費用由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔，能鼓勵醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。

三、運行中存在的問題

雖然實行按病種點數(shù)法付費存在其自身優(yōu)勢，但仍存在有待商榷的部分，筆者收集了某三甲醫(yī)院關于病種點數(shù)法運行存在的問題和建議，梳理了點數(shù)法運行中6個方面的問題。

（一）單純按第一診斷確定病種分值不合理

按照疾病第一診斷給予點數(shù)，未能考慮同一病種不同的嚴重程度和并發(fā)癥多少存在的明顯費用差異，同一疾病不同亞型、合并癥不一樣，病情嚴重程度可以有很大的差別，治療費用也有很大差距。以“急性心肌梗死”為例，病情穩(wěn)定、冠脈血管堵塞局限一個支架可以解決的患者花費3-4萬即可出院;而很多病情重的患者，比如合并心源性休克、心力衰竭、冠脈多支病變復雜病變者，可能需要特殊的生命支持手段及設備如呼吸機、主動脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等，需要多花費幾萬甚至十幾萬才有可能挽救生命。

隨著社會步入老齡化，老年患者增多，往往有多種疾病需要同時治療，常見出院診斷有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、重度骨質(zhì)疏松、前列腺增生，無論以哪一個作為單一診斷來支付費用都不盡合理。另外，某三甲醫(yī)院作為該市同級醫(yī)院綜合實力最強的醫(yī)院，接診急危重癥患者居多，常見急診入院內(nèi)科完善檢查緊急救治后再轉(zhuǎn)外科手術治療，如急性胰腺炎消化內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)胃腸外科行良性腫瘤切除，對于這類轉(zhuǎn)科病人，單一診斷顯然也不合理。

（二）現(xiàn)有的點數(shù)結(jié)算辦法中治療方式太少

現(xiàn)有的病種點數(shù)結(jié)算治療方式僅區(qū)分了手術和非手術2種治療方式，無法滿足疾病實際治療的需要，而將在胃鏡、腸鏡、B超下進行的有創(chuàng)、無創(chuàng)手術操作，疼痛科行經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月結(jié)溫控射頻熱凝術，呼吸科放射性粒子植入、硬質(zhì)氣管鏡檢查，都判定為治療性操作按內(nèi)科的非手術分值付費，更加與實際治療情況脫節(jié)。

同一病種，因并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要進行多次手術或聯(lián)合手術，或為了減輕患者的負擔，同時行雙側(cè)手術，僅給予一次手術治療費不合理。例如，鼻竇炎患者，有許多合并有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，行鼻竇炎手術同時，可能行下鼻甲和鼻中隔手術。

又如：同一疾病，傳統(tǒng)的在外科手術室進行的大手術與新型微創(chuàng)手術方式按同樣的點數(shù)支付不合理，因分型不同，采取的治療方式也不同且價格差額巨大，如主動脈夾層分為A型和B型，對于B型主動脈夾層，一般選擇保守治療或腔內(nèi)修復治療（介入手術），整體費用在8萬-10萬之間，對于A型主動脈夾層，目前國內(nèi)的治療一般都是需要行孫氏手術（全主動脈弓置換+支架象鼻術），手術時間長，難度高，術中出血量大，輸血量大，圍手術期患者合并癥及并發(fā)癥較多，國內(nèi)心臟中心平均費用在30萬左右，某三甲醫(yī)院2016-2018年行A型主動脈夾層手術（40余例）的平均費用在26萬元左右，顯然按目前醫(yī)保病種點數(shù)支付會造成醫(yī)院極大虧損。

又如：甲狀腺惡性腫瘤碘【131】治療是一種核醫(yī)學科針對甲狀腺惡性腫瘤術后患者開展的一種補充治療，其治療方式為口服碘【131】化鈉核素藥物后隔離觀察，之后再給予一定劑量的左甲狀腺素片替代治療，可以達到臨床治愈的效果，是目前腫瘤治療中最有效的治療方法，近幾年該病種例均費用差距甚微，屬于規(guī)范的臨床路徑行為。該病種醫(yī)院例均收入11399.57元，其中藥品收入36.83元、材料收入8764.68元，患者在某三甲醫(yī)院按醫(yī)保政策報銷7199.31元，患者自費4200.26元，醫(yī)院在醫(yī)保局結(jié)回3728.48元，醫(yī)院承擔該病種患者例均結(jié)算差額為3470.83元，實際例均收入為7928.74元（自費金額+醫(yī)保結(jié)回數(shù)）。從該病種收入構(gòu)成分析，某三甲醫(yī)院應收11399.57元，實際收入是7928.74元（自費+醫(yī)保結(jié)回數(shù)），減去藥品和材料等直接成本8801.51元，例均直接虧損872.77元（不包括各種化驗、檢查、人工、手術等成本費用）。某三甲醫(yī)院采用的碘【131】治療方式患者愈后好，基本達到臨床治愈效果，但平均費用較高，其中又以藥品材料消耗為主，藥品材料成本約8600元，但按醫(yī)保局制定的點數(shù)標準結(jié)算的金額遠遠低于醫(yī)院在該病種上的成本耗費，某三甲醫(yī)院在該病種上處于虧損狀態(tài)。

（三）分值庫制定的病種分值欠科學

實踐中，常出現(xiàn)分值庫制定的病種分值與實際治療的費用存在差異，若制定的分值較低，會引起額度超標，如呼吸內(nèi)科重癥肺炎、肺真菌感染抗真菌治療、間質(zhì)性肺炎急性加重合并感染、肺部陰影明確診斷、呼吸衰竭合并氣管插管搶救及基礎疾病或多器官衰竭;心內(nèi)科陣發(fā)性心房顫動行射頻消融、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多個支架置入、惡性心律失常患者三腔起搏器（CRT或CRTD）或ICD植入等。

若制定的分值太高，又會引起額度結(jié)余，如風濕免疫性疾病控制急性期癥狀后，轉(zhuǎn)為慢性期維持鞏固治療，累及多器官、多系統(tǒng)損害的患者需要定期復查、評估病情，屬計劃內(nèi)再入院，行每月一次環(huán)磷酰胺針劑治療（相當于化療），每次住院一周左右，至少連續(xù)6個月用藥，每次點數(shù)在0.8以內(nèi)居多。再如干眼癥多可門診治療，少數(shù)極重型干眼癥才住院治療，干眼癥（H16.202）手術點數(shù)高達850，非手術點數(shù)644。

病情輕的病種制定的分值反而比嚴重的病種要高，如慢性阻塞性肺疾病非手術點數(shù)為1078點，而慢性阻塞性肺疾病伴急性加重非手術點數(shù)卻僅為996點;骨質(zhì)疏松非手術點數(shù)為542點，而骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折的非手術點數(shù)卻僅為505點;角膜炎非手術點數(shù)為459點，而角膜潰瘍非手術點數(shù)卻僅為204點。

（四）分值庫病種確定依據(jù)準確性存疑

目前該市953種病種點數(shù)確定依據(jù)的是2014-2016年醫(yī)保系統(tǒng)上傳的診斷，由于疾病診斷上傳沒有統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)上傳主要診斷不準確，隨意性較大，測算時并未將歷史數(shù)據(jù)診療合理性充分考慮進去，造成部分病種僅有模糊分類分值。臨床診斷涵蓋病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷，醫(yī)保支付不能按描述性診斷來確定點數(shù)，如低蛋白血癥、梗阻性黃疸等。

總與分之間界限含糊，在病種分值中并未顯示出合理性。如，白內(nèi)障（H26.900）點數(shù)為652，老年性白內(nèi)障473，并發(fā)性白內(nèi)障為695，外傷性白內(nèi)障為560……無論是老年性，并發(fā)性還是外傷性白內(nèi)障都統(tǒng)稱為白內(nèi)障，任何一個白內(nèi)障都有其相對應的分型，是總與分的關系。按醫(yī)保局所給的對應點數(shù)，為了增加報銷比例，醫(yī)生寫診斷的時候就可以把“老年性白內(nèi)障”都寫成“白內(nèi)障”，這樣的書寫是有悖于醫(yī)療本身的嚴肅性的。慢性扁桃體炎和扁桃體肥大，這兩個病種在文件中給出的手術點數(shù)分別是727和2224，差距很大，實兩者實際上是一種手術方式，沒有難與易、簡單與復雜之分。“肺炎”和“肺部感染”是同一

個疾病，但“肺炎”點數(shù)790，“肺部感染”點數(shù)577。臨床無“冠狀動脈狹窄”這一診斷，但按照病種點數(shù)法，“冠狀動脈狹窄”點數(shù)為2885，“冠狀動脈粥樣硬化心臟病”點數(shù)為916。

（五）僅將點數(shù)結(jié)算差額大于3倍的病例納入評估補償范圍欠合理

宜昌市醫(yī)保局關于特殊病例申報的條件要求之一為“醫(yī)療機構(gòu)實際墊付額為該病種點數(shù)結(jié)算額3倍及以上”，但是點數(shù)差額小于3倍的高分值的病種若出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，易造成高額的治療費用，有可能1例就超幾萬元甚至十幾萬元，詳見表2，僅將點數(shù)比值差額大于3倍的病例納入評估補償范圍欠合理。

（六）按醫(yī)院級別設定同標準的支付系數(shù)欠合理

以某三甲醫(yī)院為例，其醫(yī)療服務廣度和整體技術難度在全省位居前列，在地市州中排名第一，平均費用卻保持在一個較低的水平。病種點數(shù)支付政策對市內(nèi)三級醫(yī)院標準“一刀切”，未考慮同級醫(yī)院之間的優(yōu)劣差別，某三甲醫(yī)院對急難危重癥患者的治療技術優(yōu)勢和貢獻，未在病種點數(shù)支付政策中區(qū)別體現(xiàn)。如某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為國家高級卒中中心，相對宜昌市其它醫(yī)院，在介入治療方面工作領先，腦梗死急診溶栓，支架置入等手術逐年增加;某三甲醫(yī)院耳鼻喉科對膽脂瘤型中耳炎行鼓室成形術+乳突改良根治術+耳甲腔成形術，但該市其他醫(yī)院只能開展改良乳突根治手術。泌尿外科晚期前列腺癌及前列腺癌根治術后需抗雄治療的前列腺癌內(nèi)分泌治療病人，某三甲醫(yī)院使用的是三月長效劑型，由于內(nèi)分泌治療藥物貴，其他城區(qū)醫(yī)院該類藥物缺乏或品種局限多使用一月劑型。

四、建議

（一）結(jié)算時考慮多個主診斷

第一診斷合并有嚴重并發(fā)癥，或本次住院涉及多個疾病聯(lián)合治療的，按2-3個主要診斷點數(shù)結(jié)算，逐步向DRGs預付制結(jié)算辦法轉(zhuǎn)變。

（二）根據(jù)不同的治療方式制定相應的點數(shù)

制定點數(shù)結(jié)算規(guī)則不能單純的只區(qū)分手術與非手術，要根據(jù)不同的治療方式制定相應的點數(shù)，要增加微創(chuàng)治療、雙側(cè)手術、聯(lián)合手術、新型診療手段等不同治療方式的的點數(shù)分值，充分考慮不同的治療方式產(chǎn)生的治療效果和治療費用的差別，重新制定相適應的點數(shù)標準。

（三）調(diào)整部分明顯不合理病種點數(shù)值

調(diào)整部分明顯不合理病種點數(shù)值，將不合理分值及時調(diào)整至與疾病嚴重程度相匹配;提高重大疾病的分值，如重癥肺炎、肺真菌感染等;將費用波動較大的疾病，如心律失常患者三腔起搏器（CRT或CRTD）或ICD植入給予報銷政策傾斜，單列支付;部分疾病實行動態(tài)分值支付方式，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多個支架置入每增加一個支架點數(shù)應相應增加。

（四）調(diào)整《病種分值表》

參考DRGS分組規(guī)范病種點數(shù)法結(jié)算診斷，多結(jié)合臨床情況征求專家意見制定和調(diào)整《病種分值表》。

（五）根據(jù)實際情況調(diào)整評估補償范圍

點數(shù)比值差額在3倍以內(nèi)的病例也應根據(jù)實際情況，納入評估補償范圍，而不能“一刀切”。

（六）提高特殊大手術點數(shù)設置

同級別三甲醫(yī)院，根據(jù)服務能力及三級綜合醫(yī)院CMI指數(shù)、時間費用消耗指數(shù)等各項DRGs評價指標排名確定醫(yī)院病種點數(shù)結(jié)算支付系數(shù)。同樣一個疾病診斷，其病情及治療方式差別很大，自然醫(yī)療費用差別也大，目前點數(shù)設定是依據(jù)全市平均水平，在宜昌各大醫(yī)院中，某三甲醫(yī)院收治的疑難、復雜、高風險的病例占比高，費用相應就高，目前是以疾病診斷設定點數(shù)，不是以治療方式確定點數(shù)，建議提高特殊大手術點數(shù)設置。

按病種點數(shù)法付費能有效的推進醫(yī)保支付方式的改革，兼顧醫(yī)、保、患三方利益，但在運行中需建立病種分類和病種分值的修訂機制，不斷地矯正測算誤差，充分地反映醫(yī)療技術變化引起的資源消耗的變化，促進病種點數(shù)法更科學、合理的運行。（作者單位：三峽大學第一臨床醫(yī)學院（宜昌市中心人民醫(yī)院）醫(yī)保辦）